SOAP(통증, knee)

소개

실습 때 작성한 soap note(레포트, 검사완료)

목차

없음

본문내용

SOAP note
성명 김OO(남, 21세)
Subjective
CC Rt. Knee pain
추정 Dx. Post op. state
Hx. 2010.8.24. 달리기 중 넘어져서 PCL파열로 인한 수술 ->
2010.9.8 경찰병원에서 Rt. Knee 후방 십자인대 재건술 시행
2011.2.25 실이 끊어져서 Rt. Knee swelling 있어 실제거술 시행
수술 후 오래 서있거나, 날씨가 흐리거나, 밤에 통증이 심해짐
Op Hx (+)
Trauma Hx(+)
Self medication(+) -> Rt. Wrist의 sprain으로 인한 소염제
Occupational Hx (+) 대학 휴학
Objective
통증점수
평상시 VAS 1
날씨가 흐리거나, 오래서있을 때 VAS 6
Rt. knee post drawer test(+)
Rt. Knee extensor MMT - Fair
Assessment
Problem list
-knee pain
-Rt. quadriceps 특히 vastus lateralis의 약화
Long Term Goal
환자는 6개월 이내에 painless한 ADL이 가능하게끔 하고, knee extensor의 MMT는 Normal로 나오게끔 한다.
Short Term Goal
환자는 2주 내에 평상시 VAS 1, 오래서있었을 때의 VAS 4로 만들고, Rt. Knee extensor MMT를 Good으로 만든다.
Tx. Plan

참고자료

· 없음