외상성 뇌손상(TBI) SOAP 노트 10페이지

소개글

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목차

1. Subject

2. Object

3. Assessment

4. Plan
1) Short goal
2) Long goal
3) Intervention

본문내용

Dx
TBI, Lt. SAH d/t car accident

C/C
21.11.22 현재 의식을 찾은 후, 침대에서 재활치료를 실시하고 있으며 독립적인 생활이 어렵고 간병인의 도움하에 ADL를 실시 중임. 주로 침대에서 시간을 보내고 있어 욕창 발생의 위험성이 있음. 또한 삼킴장애 및 보행에 어려움을 보임.

PI
21.11.20 전동 휠체어를 타고 다니던 중 교차로에서 달리는 자동차와 충돌 후, semi coma 상태로 응급실에 옴. Brain CT에서 SAH 소견 관찰, 이후 바로 입원을 하고 입원 2일 후에 의식을 찾음. 하지만 Lt. 전두엽 출혈 및 외상성 뇌지주막하출혈, 뇌부종 증상이 동반됨. 현재 너구리 눈 징후를 보이고 뇌를 원활히 사용하지 못하면서 노인성 치매 증상이 보여 약물 치료로 진행을 늦추고 있음.

<중 략>

3. Assessment
Problem

1 . 우측 불편함
- Rt. side weakness ( Fair ~　Fair+ )
- Rt. side LOM ( Shoulder, ankle)
- Rt. hand strength (grip, pinch) decrease
- Rt. hand dexterity, coordination decrease

2. 허리통증
- pain : low back pain ( nprs 4 score)

3. 균형 / 낙상
- standing balance : static zero / dynamic good -
- one leg stance : Lt leg 5초

4. ADL
- ADL : assist 하에 B- ADL 수행

5. 인지 기능
- 란로초스 아미고스 수준 : 6 단계
- MMSE-K : 23점, GOS : severe 단계, CDR 1등급으로 치매가 의심되어 인지 기능이 저하된 상태

6. 언어, 배뇨 기능
- Dysphagia 증상을 보임.
- urinary incontinence 증상을 보임.

참고 자료

메디컬 다큐 7요일 - 50년의 사랑, 그리고 기억- 외상성 뇌손상 외https://www.youtube.com/watch?v=hrg2eu8lC_A
대뇌 경색, 뇌내 출혈로 인한 왼쪽 편마비 https://blog.naver.com/srnhospital/221712320932
편마비 재활운동, 허리 운동 https://www.youtube.com/watch?v=oPU3-l1P-io
허리 통증을 없애주는 허리운동 https://www.youtube.com/watch?v=f-mgnsrDWHg
한발서기운동, 체중지지 https://www.youtube.com/watch?v=npK5h-oWWYU
중증 외상성 뇌손상 환자의 급성기 치료 https://synapse.koreamed.org/upload/SynapseData/PDFData/0176bn/bn-1-136.pdf
ICF Tool을 적용한 외상성 뇌손상 환자의 보행능력 증진을 위한 점진적 중재전략의 증례 https://www.kci.go.kr/kciportal/ci/sereArticleSearch/ciSereArtiView.kci?sereArticleSearchBean.artiId=ART001663894
요통환자의 체간근 활성도 및 통증과 Bodyblade 훈련의 융합관계에 관한 연구
http://www.riss.kr/link?id=A103842955