OS CASE - 전방십자인대 파열( ACL tear )

소개

OS 실습 중 ACL 파열 케이스 스터디 한 자료 입니다 유용하게 쓰시길 바래요~

목차

1. 개인력
2. 건강력
3. 간호진단을 위한 자료수집
4. 질병기술
5. 간호과정

본문내용

사례보고서 양식
1. 개인력
진단명 Anterior cruciate ligament tear
병동: 71W 입원일/퇴원일: 11.09.18~ 간호수행기간: 11.09.19~09.23
환자명: 이** 연령: 14세 성: F 직업: 학생
결혼상태: 미혼
교육정도: 중학재학 종교: 무교 취미, 특기 : 닌텐도게임, 농구 신장 및 체중: 173.8cm / 76.9kg
정보제공자: 본인 , 엄마 , 환자 간호정보 기록지
입원경로: 외래

2. 건강력
의학적 진단 : Anterior cruciate ligament tear
주증상 : 무릎통증(Lt.ACL tear)
주호소 : 현기증/ 어지러움증 : 무
두통 : 무
오심 : 무
구토: 무
저림/감각저하: 무
마비/근육허약 : 무
발작 : 무
전반적인 질병과정: 2009년 농구하다 다친 후 지내다가 op위해 입원 (성장판 등의 문제로 지금하게 됨)
병원 도착시 상태: 도보로 충남대병원으로 도착, 지남력 사람, 장소, 시간 정상, 의식상태 alert,
Lt. knee pain 호소
병원 도착 후부터 현재까지 경과:
9/18(1) 도보로 입원, 불편감 호소 없음
9/19(OP)지남력 정상, 의식상태 alert, 정서상태 안정, Lt. knee pain 있으나 진통제로 통증경감,
OP 후 보조기 착용, 통증 재평가 시 수술부위에 쑤시는 4점(0~10점)정도 지속적 통증, IV PCA유지,
hemovac 1,2 유지(배액량:155/40cc), Foley cath 통해 소변배출
9/20(POD1)보조기 착용, 수술부위 dressing, 저녁에 fever 보임, gas배출 안되 복부 불편감 호소하다 gas 배출 하고 물 조금씩 마시는 중, 체온 38.0℃, 38.3℃(양쪽 겨드랑이에 아이스백찜질 적용함)
9/21(POD2)보조기 착용, 수술부위 dressing, 다리 운동하라고 교육했으나 통증 호소하며 회피함
(통증평가시 3점),IV PCA유지, hemovac 1,2 유지(배액량:30/20cc), Foley cath 통해 소변배출
9/22(POD3)보조기 착용, 수술부위 dressing, 여전히 통증 때문에 다리운동 피함 (통증평가시 2점),
IV PCA 제거, Foley cath 제거, hemovac1,2 유지

참고자료

· 없음