정형외과케이스: Rt. distal tibio-fibular comminuted fx.

목차

1.대상자사정
2.신체검진
3.주관적/객관적자료
4.labo
5.간호진단 5개

본문내용

정○○님 OS 39.00세 Male. 173cm 76kg OS
◈진단병명: Rt.distal tibio-fibular comminuted fx.
◈입원동기: 4월 29일 오전 경사진 길을 걷다가 발을 접지르면서 silp down하면서 Rt. ankle pain 발생하여 Op위해 입원함.
◈과거병력: 없음
◈수술: 5일 4일 ORIF & plate
◈일반검사: All lab & chest AP(No active lung lesion)&EKG(N.S.R)
◈식사: 일반상식
☞환자사정
근골격계문제는 심혈관계, 호흡계, 그 밖의 다른 기관의 변화를 초래한다.
가장 흔한 문제는 통증과 기능상실이므로 다음과 같은 질문을 하여 자료를 수집해야 한다.
(1) 현병력
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
09. 04. 29일 오전 길을 걷다가 경사진 곳에서 발을 접질러 slip down 되면서 Rt. ankle pain이
발생하여 op위해 입원함.
② 병원 도착 후부터 현재까지 경과
병원도착 시 약간의 환측의 불편감과 통증이 있었는데 수술 후 PCA를 사용하면서 절절거림이 조금은 사라졌으나 시간이 조금 지나면 다시 또 아프고 절절거린다.
③ 현시점에서 주 호소
“Splint 이하 부위가 절절거리고 아파요.”
④ 의학적 치료를 위한 장치나 수술 및 타과 의뢰상황
a. 치료적 장치
□ 무 □ 유√
있다면 종류 □ 부목√, □ 석고붕대 □ 피부견인 □ 골견인 □ 외고정 □ 내고정
기타 IV PCA, Rt. long leg splint.
부위 Rt. long leg
목적 fixation
b. 치료적 수술
□ 무 □ 유√
있다면 수술명 ORIF & Plate (open reduction. fx(Tibia & fibula)
수술일자 09. 05.04 마취방법 전신마취
수술목적 Rt. Tibiofibular comminuted fx.
수술 전 : 마취과 처방내용
주치의 처방내용
특별동의서
수술 후 : 수술부위 드레싱
배액장치
도뇨관 삽입
수액요법

참고자료

· 없음