성인간호 위장관계 간호

소개

위장관계 간호 케이스 스터디~
간호사정과
객관적 자료
주관적자료에요

목차

1.개인력

2.주관적 자료
1)간호력
2)과거력
3)가족력
4)현병력

3.객관적 자료
1) Vital sign
2) Blood Sugar Test
4)Chief complaint
...
7)치료계획

본문내용

4)현병력
①현재 가장 불편한 점은 무엇인가?
“피를 토해서 병원 갔더니 큰 병원 가야 한다고 해서 왔어요.”
②이 증상은 언제 처음 나타났는가?
“오늘 오후 4시쯤 빵 먹고 나서요.”
③얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
“속이 쓰리고 안좋은건 오래되었지만 피를 토한 적은 처음이에요.”
“50cc 정도 토한 후 안토했어요.”
④어느 경우 더 악화가 되는가?
“매운 걸 먹으면 속이 더 쓰리고 밤에 자다가 속이 쓰려서 잠이 깨요.”
⑤증상 완화를 위해 취한 해결 책은 무엇이며 경과는 어떠했는가?
“집에 사다놓은 제산제를 먹었는데 괜찮아 질 때도 있고 그대로 일 때도 있었어요.”
⑥통증
a.부위
“배 전체가 찢기는 듯이 아파요.”
b.강도
“위를 잡아 당기는 것 같아요. 지금은 조금 괜찮아요.”
c.통증이 미치는 영향
“속이 쓰릴 때는 물도 먹기 싫어요,” “가끔 컵라면이 너무 먹고 싶어요.”
⑦입원동기
작년 가을 EGD 상에서 gastric ulcer 소견 있어 두 달간 medication 후 5월 20일 오후 빵먹고 속이 답답해서 토했는데 hematemesis 반컵 정도 나와 이천 바른 병원 방문 후 보호자 연고지 관계로 본원 ER 통해 massive hematemesis 관찰 위해 입원

3.객관적 자료
1) Vital sign
①BP 150/80 mmHg
②P 88회/min
③R 22회/min
④T 37`C
2) Blood Sugar Test
158mg/dL
3)의식 : 명료
4)Chief complaint
dizziness, hematemesis(*50cc), both leg swelling
5)신체적 상태
①일반적 상태
부종 : both leg
말하기, 읽기, 쓰기: 정상. 의사소통 가능함.
실어증, 실인증, 실조증, :없음
통각,원각,가벼운 촉각, 체위감각, 진동각, 입체감각 : 모두 정상으로 감각에 이상없음.
긴장력, 근육의 힘 :정상적임.
②피부
피부색 변화(-) 소양증(-) 발진(-) 궤양(-) 손톱 변화(-)

참고자료

· 없음