간호기록 지침

소개

간호기록지침

목차

1. 간호기록 작성지침
2. 간호기록지별 작성지침

본문내용

1. 간호기록 작성지침

1) 인적사항; 병록번호, 성명, 성별, 나이 등을 기록지 오른쪽 상단에 표기
2)날짜, 시간; 년/월/일 두 자리씩 기록 예)05/02/21
-(의사지시기록지, 경과기록지를 포함한 각 기록지에 각 page마다 기록)
3)모든 간호기록은 변하지 않도록 흑색 또는 적색 볼펜사용
4)서명; 모든 기록지에 서명(full name) 필요
5)여백처리; 표기 중 빈칸 남기면 선 긋고 끝에 서명
6)표준 약어, 기호 사용; 인정된 것만 사용 - 의심시 전체용어 기록
7)정확성: 사실, 관찰 내용을 그대로 기록- 의견, 해석은 금물
8)적합성; 환자 건강문제, 간호에 관계되는 내용만 기록
9)간결성; 시간 절약 위해 간단히(환자라는 단어 생략, 환자가 한 말은 인용부호 사용) 기록한다.
10)기록실수; 잘못 기록시 그 위에 적색 볼펜으로 두 줄을 그은 뒤 선 위에 기록상 실수나 ME(mistaken entry)로 표기 → 수정액 사용이나 까맣게 지우면 잘못을 감추는 것이 됨.
11)간호나 처치가 빠진 이유 기록
- 간호사의 판단으로 투약이나 처치 보류시 그 이유 기록
12)의사에 보고된 정보를 정확히 기록
13)의사가 언제나 기대되는 반응을 보이는 것은 아니므로 의사의 판단을 비판하거나 투덜거리는 말을 그대로 기록하지 말 것
14)다른 사람을 비판하기 위한 기록은 피할 것
15)기록 기술시 편견 없앨 것
예) 술에 취함(X) → 비틀거림, 불분명한 말, 알코올 냄새로 기술
16)기록 빈도 및 시간
-중증도, 간호, 치료의 횟수에 따라 다름
-초기사정, 수술 후, 처치 후, 입퇴원시 등
-근무조 정규순회후
-투약 후의 환자 반응, 환자에게 시행한 교육내용
-환자의 상태를 기록할 필요가 있을 경우(의식변화, 열, 근력변화, 혈압상승......)
17)구두 order피할 것
- 정확한 order 시행을 위해 복창한다.
18)추가기록을 정확하게 할 것
- 잘못시 고의 변경으로 보임
-“추가”라는 기록하고 기재시간과 날짜, 추가기재의 이유쓸 것
19)잠재적으로 문제를 일으킬 수 있는 환자의 행동을 기록할 것
-환자의 거부 반응 기록
-간호중재에 불응하는 것 기록(식이요법, 침상안정)
-투약남용 및 거부 기록
-병원에서 허용치 않는 개인물품 기록

참고자료

· 없음