의료진의 실수로 인한 미다졸람의 근육 내 과다 투여 -증례보고- (Accidental Overdose of Intramuscular Midazolam -A Case Report-)

서지정보

· 발행기관 : 대한치과마취과학회
· 수록지 정보 : Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine / 11권 / 1호 / 27 ~ 31페이지
· 저자명 : 오세리, 김윤희

초록

소아환자의 치과치료는 행동조절이 어려운 경우가 많다. 소아치과의사들은 아이들이 좋아하는 색깔의 옷을 입거나 장난감을 이용하여 친밀함을 표현하며, 치과에 대해 부정적인 인식을 바꾸기 위해 노력한다. 때로는 친절하게 때로는 엄격하게 아이들을 다루며 아이들이 치과치료에 협조할 수 있도록 유도하지만, 처음으로 치과에 내원하는 심한 불안과 공포를 가진 아이들이나 과거에 치과치료에 부정적 경험이 있는 아이들의 협조를 얻어내기는 쉽지 않다. 협조 능력이 부족한 아이들을 성공적으로 치료하기 위해서는 진정법 중 하나를 이용하는 것이 필요하다. 대부분의 경우에는 의식하 진정이나 깊은 진정이 시도되며 이런 진정법이 실패한 경우는 전신마취가 요구되기도 한다. 현재 소아치과에서 진정에 가장 많이 사용되는 경구투여 약물은 chloral hydrate이다. 그러나 chloralhydrate의 단독 사용은 진정 실패율이 높아, 단독 사용보다는 다른 경구약물인 hydroxyzine과 혼합 사용하거나 아산화질소-산소(N2O-O2)를 이용한 흡입진정, midazolam의 근육내 투여나 코 안 점적 등이 추가로 투여되고 있다.Chloral hydrate나 hydroxyzine, midazolam 등은 현재 우리나라의 소아치과 영역에서 많이 사용됨에도 불구하고 정작 소아치과의사들과 치과위생사들, 관련된 간호사들이 이들 약물에 대한 지식이 충분한가에 대한 의문이 든다. 진정에 사용되는 모든 약들에 대한 용량, 용법, 부작용 등에 관하여 사용하는 의료진들이 상세히 알아야 하는 것이 의무임에도 불구하고 우리들은 그 의무를 잘 지키고 있을까?원광대학교 대전 치과병원에서는 소아환자의 진정을 위해 midazolam의 근육 내 투여를 처방하던 중 의료진의 과실로 인한 midazolam의 과 용량 투여를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

영어초록

We report two cases of accidental overdoses of intramuscular midazolam used for a conscious sedation.
A 4-year-old boy with dental caries was scheduled for treatment under conscious sedation. The pedodontist prescribed midazolam (dormicum^Ⓡ 5 mg / 5 ml) 2 ml (2 mg) by verbal order to hygienist.
The hygienist instead of the pedodontist wrote a prescription for midazolam (dormicum^Ⓡ 15 mg / 3ml) 2 ml (10 mg). The inexperienced nurse gave an injection to his buttock as prescription. The child fell into a deep sedation. A 4-year-old boy with dental caries was scheduled for treatment under conscious sedation. The inexperienced pedodontist gave an injection to his buttock midazolam (dormicum^Ⓡ 15 mg / 3 ml) 3 ml (15 mg) instead of midazolam (dormicum^Ⓡ 5 mg / 5 ml) 3 ml (3 mg). The child fell into a deep sedation. Both cases had no complications, but the accidents happened as a result of the inexperienced dental staffs. The five times midazoalm instead of the intended doses was inadvertently given intramuscularly, fortunately caused no harm in our cases. However, the situations suggest that we should carefully check the dosage and review the correct procedures, even when using a drug that is considered to be familiar with most practitioners.

참고자료

· 없음