원외처방 요양급여비용 환수의 공법적 고찰 ― 대판 2013. 3. 28. 선고 2009다78214 판결을 중심으로 ― (Eine öffentlich-rechtliche Analyse von der Kostenerstattung gesetzlicher Gesundheitsleistung durch die ambulante Verschreibung)

서지정보

· 발행기관 : 행정법이론실무학회
· 수록지 정보 : 행정법연구 / 36호 / 165 ~ 195페이지
· 저자명 : 정영철

초록

지난 3월 대법원은 서울대병원 약제비환수 사건에서 의료기관에 대한 불법행위에 기한 손해배상청구권의 성립을 긍정함으로써 원외처방으로 인한 요양급여비용환수에 대한 논거를 제시하였다. 본 논문에서는 대상판결에 대한 주요 쟁점을 언급하고 그에 대한 필자의 논지를 제시하였다. 요양급여기준은 국민건강보험법의 입법목적과 관련 규정들의 취지, 사회국가원리의 구체적 실현형태인 건강보험제도의 취지 등을 고려할 때 국민건강보험법 제41조 제2항의 위임에 따른 것으로 법률상 위임근거가 있는 법규명령이고 강행규정으로서의 성질을 가진다. 국민건강보험법 제57조에 근거한 요양급여비용환수처분은 침익적 행정행위로서 의료행위의 재량성, 환자에 대한 최선의 진료의무에서 도출되는 예외적 정당화 사유의 존재, 국민건강보험법 제57조의 규정형식 등의 논거로 기속재량행위적 성격을 지닌다. 공단과 요양기관간의 요양급여비용지급과 환수는 공법적 법률관계로 보아야 하고, 이에 기반한 요양급여비용환수처분은 공법상 부당이득청구권을 구체화한 것으로 볼 수 있다. 그러나 원외처방으로 인한 요양급여비용의 환수는 국민건강보험법 제57조에 의거하여 의료기관이나 약국에 대하여 할 수 없다는 난점이 존재하고, 그리하여 우회적으로 의료기관에 대한 불법행위에 기한 손해배상청구권의 형태로 실현하고 있다. 의료기관에 대한 불법행위로 인한 손해배상청구권의 인정은 약사에 대한 요양급여비용환수처분을 위법한 수익적 행정행위의 취소가 아닌 후발적 사유로 인한 위법한 수익적 행정행위의 철회의 관념으로 이론적 접근을 하여야 할 것이다. 물론 원외처방에 대한 약사의 귀책사유가 존재하면 국민건강보험법 제57조에 따라 약사가 요양급여비용환수의 대상이 되겠지만, 귀책사유가 존재하지 않는 경우에는 결국 민법의 부당이득반환법리가 적용되어 민법 제748조 제1항에 따라 그 받은 이익이 현존하는 한도에서 반환의무를 진다고 볼 것이다.

영어초록

Im März 2013 hat der koreanische Höchstgerichtshof einen Schadenersatzanspruch von Gesetzesübertretungen der medizinischen Einrichtungen als ein rechtliche Grundlage für die Kostenerstattung gesetzlicher Gesundheitsleistung aufgrund ambulanter Verschreibung bestätigt. Im Hinblick auf den Gesetzgebungszweck von Volksgesundheitsversicherungsgesetz(VGVG), das Gesundheitsversicherungssystem des Sozialstaatsprinzips ist die Richtlinien für die gesetzlichen Gesundheitsleistungen(RgG) eine Rechtsverordnung und hat einen Charakter zwingendes Rechts, weil die RgG eine delegierte Gesetzgebung durch Art. 41 Abs. 2 VGVG ist. Die Kostenerstattungsverfügung gesetzlicher Gesundheitsleistung des Art. 57 VGVG ist ein belastender Verwaltungsakt. Angesichts dessen, dass sie ein Ermessen medizinischer Behandlung, eine Existenz von Ausnahmeklausel aus bester medizinischer Behandlungspflicht, Bestimmungsformel des Art 57 VGVG hat, besitzt sie einen Charakter des Ermessens der Rechtmäßigkeit. Sie hat auch eine Eigenart öffentlich-rechtliches Erstattungsanspruchs. Aber die Kostenerstattung gesetzlicher Gesundheitsleistung aufgrund ambulanter Verschreibung von Apotheker kann nicht durch Rücknahme eines unrechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt, sondern durch Widerruf eines unrechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt konkretisiert werden. Wenn und soweit es eine Verschuldung der Apotheker und einen Profit, den er genommen hat, gibt, muss er aufgrund Art. 748 Abs. 1 KBG durch zivilrechtliche Erstattungstheorie einen Profit zurückzahlen.

참고자료

· 없음