2014 성인실습2 케이스 최종수정

목차

1. 일반적 배경(General Information)

2. 건강력(Health History)
1) 가족력(family history)
2) 과거 건강력(Past Medical History)
3) 현병력(Present Health States)

3. 신체검진(Physical Examination)
1) 전반적인 상태
2) 의식상태
3) 소화기계
4) 호흡기계(Respiratory system)

4. 영양

5. 개인위생

6. 대인관계 및 의사소통

7. 정서적 상태

8. 규칙적인 운동 실시 여부

9. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
1) 수면양상
2) 스트레스/대응
3) 건강관리

10. 진단검사

11. 약물

12. 간호과정

본문내용

2.건강력(Health History)

1)가족력(family history)

무응답

2)과거 건강력(Past Medical History)

과거질환(시기) : DM NPH 8 unit SQ 시행형
수술/입원경험 : 있음 - 길병원
사용한 약물 약/ 알러지 : 없음

3)현병력(Present Health States)

- Traumatic subdural hemmorhage s open intracranial wound
Traumatic cubarachroid s open intracranial wound
- 입원 전부터 입원까지의 상태 : 2013.12.24 TA 경운기 운전 중 뒤에서 박아서 서산 의료 원 경유로 큰 병원 권유받아 인천 길병원 입원하여 뇌출혈 호흡치료 받다가 병원비, 연고지 등 이유로 2014.01.22 본 원 입원 후 2014.05.02 부천성모 병원 전원 갔다가 2014.05.03에 본원 재입원
- 입원 시부터 현재까지의 경과 : 특별한 이상 없이 stable하게 지내고 계심.

<중 략>

F-cath로 인해 쉽게 요로감염에 노출될 수 있다.
⑨ 보호자와 간병인에게 L-tube관의 확인을 위해 물이 담긴 용기에 관의 끝을 절대 담그지 않게 하였고 비공의 괴사를 막기 위하여 이마에 관을 고정시키지 않도록 하였다. L-tube change 할 시 양쪽 콧구멍에 번갈아 고정하였다. 관을 장기간 삽입한 환자가 염증이 쉽게 생길 수 있으므로 구강을 잘 관찰하도록 교육하였다. 매 duty 때 마다 구강간호를 하였다.
항시 압력이 가해지는 부분에 염증이나 괴사가 발생할 수 있다.
⑩ 매 duty 때 마다 T-tube주변 상태를 점검하였으며 3일에 한번씩 dressing을 하였다. 또한 하부기도의 감염을 예방하기 위해 간병인에게 suction을 교육시켰다. (가래 끓는 소리가 들리기 시작하면 suction을 시행해야 한다는 것과 suction은 15초 이내로 시행해야만 한다는 것을 교육하였다. ; 점막 손상가능성이 높기 때문에)
비효율적인 기도청결로 인하여 하부기도로 감염원이 들어가는 것이 쉽다.

참고자료

· 제 7판 성인 간호학Ⅲ (Medical - surgical Nursing) / Lewis 외 / 2010 / 현문사
· 제 8판 기본간호학 Ⅱ / 손정태 외/ 2010 / 현문사
· 만성 및 재활 간호 / 이은옥 외 / 1992 / 현문사
· 최신 기본간호학(하) / 송경애 외 /2013 / 수문사
· 제 8판 the lippincott manual nursing practice(최신 임상 간호 매뉴얼) / 병원간호사회 / 2009 / 현문사
· 박연옥, 사고로 인해 두 개절개술을 받은 무의식 환자의 간호사례, 이화간호학회지(이화간호연구지), Vol-No.11, 1977