[보건환경학과] 2024년 1학기 건강보험론 중간시험과제물 공통(건강보험의 3가지 유형 등)

목차

1. 건강보험의 3가지 유형에 대해 설명하시오.
2. 이중 우리나라 ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점에 대해 기술하시오.
3. 과잉진료란 무엇인가? 과잉진료에 대한 본인의 경험과 의견을 기술하시오. 경험이 없다면 지인의 경험을 활용하시오.


- 목 차 -

I. 서 론

II. 본 론
1. 건강보험의 유형
2. ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점
3. 과잉진료

III. 결 론

참고문헌


** 함께 제공되는 참고자료 한글파일 **
1. 과잉진료에 대한 본인의 경험과 의견.hwp
2. 과잉진료에 대한 본인의 경험과 의견2.hwp
3. 국민건강보험이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점.hwp
4. 국민건강보험이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점2.hwp
5. 서론 작성시 참조.hwp
6. 결론 작성시 참조.hwp

본문내용

I. 서 론

보험이란 우연한 사고발생에 대비하여 위협을 받는 사람들이 미리 일정한 기금을 적립해 두었다가 사고를 당한 사람들에게 일정한 손해를 보상해 주는 경제적 제도이다. 보험은 사보험(민간보험)과 사회보험으로 나눌 수 있다. 사보험은 보험관계자의 경제적 이익을 목적으로 한 영리적 보험으로서 생명보험, 화재보험, 교육보험, 자동차보험 등이 이에 해당된다.
건강보험은 예측이 불가능하고, 우연한 상병사고로 인한 위험에 대비하기 위하여 재정적인 준비를 필요로 하는 다수인이 자원을 결합해서 확률계산의 기초하에 의료수요를 충족하는 제도라고 할 수 있다. 건강보험의 궁극적인 목적은 보편적 의료보장을 달성하여 의료에 대한 접근성을 높이고 재정적인 위험으로부터 개인을 보호하고자 함이다. 보편적 의료보장을 달성하기 위한 방안 중 하나는 본인부담금을 줄이려는 노력이다. 그러나 우리나라의 실손의료보험은 보장은 하지만 보험금을 심사할 수 없는 기능이 부재한 기형적 행태로 운영되고 있다.
과잉진료란 불필요한 의료라고도 하며, 환자의 건강증진에 거의 이득이 없거나 도움이 된다는 증거가 없음에도 불구하고 시행되는 진료나 시술로 정의할 수 있다. 이는 환자에게 임상적으로 의미있는 이익이 거의 없거나, 근거가 없는 치료행위이다. 같은 치료라도 대상군에 따라서 상대적인 과잉진료가 발생할 수 있다. 예를 들면 심혈관질환의 예방을 위한 저용량 아스피린의 투여시 치료가 가져오는 해로움(비용, 출혈, 위장관장애 등)은 확률적으로 정해져 있는데, 치료로 인한 이익은 환자가 당뇨, 고혈압과 같은 기저질환을 가진 고위험군인 경우가 건강한 저위험군에 비해 상대적으로 크다. 아스피린 투여가 고위험군에 속하는 환자에게는 순이익이 더 많을 것이고 저위험군에게는 상대적으로 과잉진료가 될 수 있는 것이다.
이 레포트는 1. 건강보험의 3가지 유형에 대해 설명, 2. 우리나라 ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점에 대해 기술, 3. 과잉진료의 개념과 본인의 경험과 의견을 기술하였다.


II. 본 론

1. 건강보험의 유형

1) 현금배상형 건강보험

현금배상형 건강보험이란, 피보험자가 자유의사에 따라 의료기관을 이용하고 진료비를 지불한 후 영수증을 보험자에게 제출하면 약정한 비율의(대개 70-80%) 현금을 보험급여로 상환받게 되는 형태를 말한다. 진료비를 되돌려 받는다고 해서 이를 상환제 또는 환불제라고도 한다. 이 유형의 대표적인 나라가 프랑스이다. 이 유형은 피보험자의 의료기관 선택권을 최대한으로 보장할 수 있는 장점이 있으나, 피보험자가 의료 이용시 현금을 지녀야 한다는 단점이 있다.

2) 제3자 지불제형(직접서비스형) 건강보험
제3자 지불제형 건강보험은 피보험자가 의료기관을 이용할 때 진료비를 부담하지 않거나 일부만을 부담하고 의료기관이 나머지 진료비를 보험자에게 청구하면, 보험자가 이를 심사하여 지불하는 제도이다. 제3자 지불제형을 직접서비스형이라고도 부른다. 우리나라를 비롯한 독일, 일본 등 사회보험 방식의 건강보험을 실시하고 있는 나라들이 가장 보편적으로 채택하고 있는 유형이다.
이 유형은 피보험자들의 의료기관 선택권이 제한될 소지가 있으나 의료이용시 환자 본인부담이 없거나 아주 작아서 저소득층의 의료이용에 대한 제약이 현금배상형보다 적다고 할 수 있다. 환자들은 진료비에 대한 인식이 약하므로 과도한 진료를 받으려하는 수진남용이 문제가 될 수 있다. 의료기관은 제3자인 보험자로부터 진료비를 받게 됨으로써 과잉진료 및 부당청구의 문제가 생길 수 있다.

3) 변이형 건강보험
변이형 건강보험은 보험자가 의료기관을 직접 소유하거나 다른 의료기관과의 계약에 의하여 피보험자들에게 포괄적인 의료서비스를 제공함으로써 의료비를 절감하고자 하는 유형이다. 이 유형은 주로 남미 국가들이 채택하고 있으며, 미국의 건강유지기구(Health Maintenance Organization)도 여기에 속한다.
이 유형은 보험자가 의료기관의 경영에 직접 참여함으로써 의료비절감의 효과를 거두는데 주목적이 있다. 이 유형의 장점은 진료비를 심사할 필요가 없어 행정절차가 간편하다. 그러나 제3자지불제형인 직접서비스형에 비하여 피보험자들의 의료기관 선택권 제한과 의료서비스 제공량이 최소화되는 문제가 생길 수 있다.


2. ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식의 특징과 문제점

우리나라 ‘국민건강보험’이 채택하고 있는 방식은 보험자가 피보험자로부터 보험료를 걷어서 재원을 마련하여 의료를 보장하는 방식이다. 정부는 지원과 감독을 행하게 되며 이를 비스마르크방식이라고도 한다. 독일, 프랑스, 일본, 우리나라 등이 이에 해당한다.

1) 특징
① 법률에 의한 강제가입
일정한 법적 요건이 충족되면 본인의 의사에 관계없이 강제적용 시키게 된다. 이것은 보험가입을 기피할 경우 국민 상호간 위험분산을 통하여 의료비를 공동으로 해결하고자 하는 건강보험제도의 목적 자체를 달성하기 어렵기 때문이다.

② 능력에 따른 보험료의 차등부과
사회보험방식인 건강보험에서는 사회적인 연대를 기초로 하여 의료비 문제를 해결하는 것이 목적이므로 소득수준 등을 고려하여 보험료 부담능력에 따라 형평성 있게 부담하게 된다.


- 중략 -

참고자료

· 없음