장기요양기관 서식 모음집

소개

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목차

장기요양기관 업무용 참고자료 목록


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기관운영(설치, 지정, 폐업)


기관운영(소방안전)

1.
장기요양기관 지정신청서1

26.
야간점검일지41
2.
장기요양기관 현황통보서7

27.
소방훈련ㆍ교육 결과기록부42
3.
장기요양기관 변경사항통보서9

28.
소독증명서43
4.
장기요양기관 변경신고서11

29.
식중독 발생 보고서44
5.
장기요양기관 폐업ㆍ휴업 신고서13

30.
소방시설현황45
6.
장기요양급여 제공자료 공단이관ㆍ자체보관 신청서14

31.
응급ㆍ의료기구 점검대장46
7.
장기요양급여 제공자료 보관계획서18

32.
시설 안전점검 일지47

33.
가스 안전 점검표49

기관운영(일반운영)

34.
전기 안전 점검표50
35.
화재 안전 점검표51
8.
○○요양시설 운영위원회 정시(수시) 회의록 19



9.
위임장20



10.
협약서21


기관운영(종사자)

11.
회의록22

12.
직원회의23

36.
업무분장표52
13.
면회대장24

37.
근무편성표53
14.
입소사실확인서25

38.
표준근로계약서54
15.
자원봉사 활동일지26

39.
근무상황부59
16.
장기요양기관 입소 이용의뢰서27

40.
재직증명서60
17.
장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호)28

41.
경력증명서61
18.
장기요양급여비 납부확인서30

42.
휴가신청서62
19.
장기요양급여비용 명세서31

43.
출장명령서63
20.
약품점검대장32

44.
사직원64
21.
식단표33

45.
휴직ㆍ복직 신청서65
22.
본인부담금수납대장34

46.
근골격계증상조사표66
23.
위생점검일지35

47.
교육관리일지68
24.
이의신청서36

48.
교육일지(신규직원교육)69
25.
장기요양기관 착오지급내역 자진신고서37

49.
고충접수 및 처리대장70

50.
성희롱 고충 신청서71




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급여제공 과정(수급자 입소시)





51.
표준 입소계약서(약관)72

78.
간호급여제공기록지116
52.
입소대기자 관리 대장81

79.
간호경과기록(NURSING ROGRESS NOTES)117
53.
입소신청서82

80.
병원입원기록지118
54.
이용자(입소자) 관리카드83

81.
장기요양급여제공기록지(시설급여 및 단기보호)119
55.
한국형 간이정신상태검사(K-MMSE)84

82.
급여제공계획 변경 1121
56.
관절운동범위&기본동작평가(물리치료)86

83.
급여제공계획 변경 2122
57.
ADL 수행능력 평가91

84.
급여제공에 대한 결과 평가 1123
58.
물리치료 서비스일지(간이)92

85.
급여제공에 대한 결과 평가 2124
59.
초기 및 재사정 기록지93

86.
급여제공 성과평가125
60.
장기요양 급여계획 195

87.
유치도뇨관 관리126
61.
장기요양 급여계획 296

88.
집중배설관찰기록표127
62.
입소자 건강수준 평가97

89.
체위변경 기록지128
63.
낙상위험도 평가98

90.
욕창경과 기록지129
64.
욕창위험도 평가99

91.
입퇴원진료검진 관리 상황부130

급여제공 과정(수급자 입소중)

92.
투약관리일지131
93.
프로그램 운영일지132
65.
진료기록부101

94.
사회행사서비스관리133
66.
응급상황기록부103

95.
사례관리134
67.
외출신청서104

96.
케어플랜(CARE PLAN)135
68.
외박신청서105

97.
사례관리 회의136
69.
외출, 외박대장106

98.
사례관리 회의 결과보고137
70.
보호자 회의록107


급여제공 과정(수급자 퇴소시)

71.
만족도 조사지(수급자용, 보호자용)108

72.
수급자 상담일지 1110

99.
전원/퇴소 연계기록지138
73.
수급자 상담일지 2111

100.
장기요양기관 퇴소 신청서139
74.
건강관리 기록부112

101.
사례관리 종결 및 평가 기록지140
75.
입소자 간호기록지 1113



76.
입소자 간호기록지 2114



77.
간호사정 기록지115

본문내용

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참고자료

· 국민건강보험 (2014)