건강보험심사평가원 심사직 필기 기출문제

소개

① 건강보험심사평가원 심사직 필기시험 기출문제입니다. 요양급여 및 수가체계부터 건강보험 제도, 심사평가 실무까지 7개 영역 총 117문항으로 정밀하게 구성한 기출복원 자료입니다.

[수험생 30여명 공동복원, 문제 및 정답은 실제와 일치하나 정답 외 보기 등은 수험생들의 기억오류로 다소 차이가 있음을 양해드립니다]

② 실제 시험의 복원 문제와 함께 정확한 정답 및 독학이 가능한 상세한 해설이 수록되어 있어 필기시험 전 최종 점검에 최적화되어 있습니다.

목차

건강보험심사평가원 심사직 필기시험 기출문제 복원 (총 117문항)

제1장. 요양급여 및 수가체계 [32문항]
1. 급여·비급여 및 선별급여 기준 (10문항)
2. 요양급여 적용 기준 및 상대가치점수 (11문항)
3. 행위·약제·치료재료 수가 및 요양기관 구분 (11문항)

제2장. 건강보험 제도 [24문항]
1. 국민건강보험법 및 운영 체계 (8문항)
2. 가입자 자격 및 보험급여 (8문항)
3. 본인부담금 및 재정 부과 체계 (8문항)

제3장. 심사평가 제도 및 실무 [18문항]
1. 진료비 심사 및 적정성 평가 (6문항)
2. 현지조사 및 심사조정 사례 (6문항)
3. 이의신청·심판청구 및 포괄수가제(DRG) (6문항)

제4장. 의학용어 및 임상지식 [15문항]
1. 한국표준질병·사인분류(KCD) 및 진단명 (5문항)
2. 주요 수술·검사명 및 의학 약어 (5문항)
3. 임상 차트 해독 및 질병 분류 원칙 (5문항)

제5장. 의료법 및 보건의료 법령 [12문항]
1. 의료법 핵심 조항 및 의료인 의무 (4문항)
2. 약사법 및 의약품 관리 규정 (4문항)
3. 의료기관 종류 및 진료기록부 보존 (4문항)

제6장. 보건의료 정책 [8문항]
1. 보건복지부 정책 및 의료전달체계 (4문항)
2. 필수의료 및 고령화 대비 정책 (4문항)

제7장. 의료정보 및 보건통계 [6문항]
1. 기초 보건통계 지표(유병률·발병률 등) (3문항)
2. 진단검사 정확도(민감도·특이도) 및 데이터 분석 (3문항)

본문내용

[문항 16]
야간 및 공휴일 가산제도에 관한 설명으로 가장 옳지 않은 것은?

① 야간 진료 시 가산이 적용되는 기본 시간대는 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음 날 09시까지이다.
② 응급의료수가 기준에 따른 응급실 내원 환자의 경우 야간·공휴 가산 외에 응급의료수가 가산이 별도 적용될 수 있다.
③ 야간 및 공휴일에 시행된 모든 진료 행위에 대해 주간 진료비의 일률 100%가 무조건 가산 적용된다.
④ 소아 환자에 대한 야간 진료 시 기본 야간 가산에 더해 소아 야간 가산이 추가 적용될 수 있다.

정답: ③

해설: 야간 및 공휴 가산율은 행위 항목(진찰료, 처치 및 수술 등)에 따라 30% ~ 50% 등 차등 적용되며, 일률적으로 100%가 적용되는 것은 아닙니다.


[문항 17]
요양급여 산정 지침상 의원급 요양기관에서 65세 이상 노인외래진료비 본인부담 계산(노인외래투약 및 진료비 경감제도)에 대한 설명으로 올바른 것은?

① 총 진료비 수준에 관계없이 무조건 진료비의 20%를 본인부담금으로 지불한다.
② 총 진료비가 일정 금액 이하인 경우 요액 구간별로 정액 또는 차등 비율의 본인부담금이 적용된다.
③ 65세 이상 노인은 외래 진료 시 본인부담금이 전액 면제된다.
④ 총 진료비가 정해진 기준액을 초과하더라도 상한선인 1,000원만 납부하면 된다.

정답: ②

해설: 의원급 외래 이용 시 65세 이상 환자는 총진료비 구간(1만 5천원 이하, 1만 5천원 초과~2만원 이하 등)에 따라 정액제 또는 10%~30%의 차등 비율 본인부담률이 적용됩니다.


[문항 18]
상대가치점수의 위험도(Malpractice Risk) 점수에 관한 설명으로 가장 올바른 것은?

① 의료사고로 인한 손해배상금 및 소송 비용 등 과실 위험 비용을 보상하기 위하여 산정된 요소이다.
② 진료 행위 중 진료비용 점수에 합산되어 따로 분리 평가가 불가능하다.
③ 의료기관의 종별에 따라 위험도 점수가 자동으로 2배씩 증액된다.
④ 위험도 점수는 의사의 주관적 불안감을 측정하여 매달 변동 적용한다.

정답: ①

해설: 위험도 점수는 의료행위 과정에서 발생하는 의료사고 관련 비용(손해배상금, 보험료 등)을 반영하여 산정한 점수입니다.


[문항 19]
수가 산정 시 동시 시행 수술(동일 목적 또는 동일 부위 수술)의 산정 기준에 관한 일반적인 원칙으로 옳지 않은 것은?

① 동일 절개창을 통해 두 가지 이상 수술을 시행한 경우 주된 수술은 100%, 부수적 수술은 일정 비율(예: 50%)로 감액 산정하는 것이 일반적이다.
② 주된 수술과 종된 수술의 경중이 명확할 때 제2수술은 해당 수술 상대가치점수의 50%를 적용하는 경우가 많다.
③ 동일 부위에 서로 다른 목적의 수술을 시행하더라도 무조건 주된 수술 1종만 인정하고 나머지는 전액 불인정한다.
④ 고시에서 별도로 정한 복수수술 산정기준이 있는 경우 해당 특례 고시를 우선 적용한다.

정답: ③

해설: 동시 수술 시 제2수술에 대해 50% 등 고시된 기준에 따라 일정 비율을 인정하는 규정이 존재하며, 무조건 1종만 인정하고 나머지를 전액 불인정하는 것은 아닙니다.

참고자료

· 없음