보험심사관리사 개념 필기 요약노트

소개

■ 보험심사관리사 자격시험을 준비하는 분들을 위해 4과목 전체 내용을 하나로 압축한 핵심요약노트입니다. 보건의료관계법규, 보험심사관리학개론, 실무총론 1, 실무총론 2까지 시험에 자주 나오는 개념과 숫자, 산정지침을 빠짐없이 정리했습니다.

■이 시험은 요양급여비용 산정지침 분량이 방대하고 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 역할처럼 헷갈리기 쉬운 부분이 많은데, 기관별 역할 비교, 진료비 지불제도 비교, 산정지침 비교처럼 자주 헷갈리는 내용을 한눈에 정리했습니다. 복수 수술 산정 비율이나 MRI 중복 촬영 삭감 사례처럼 실전 사례 연습도 넣어서 이론만 외우고 끝나는 게 아니라 실제 문제풀이 감각까지 익힐 수 있도록 구성했습니다.

■과목별로 O/X 퀴즈와 빈칸 채우기 연습문제, 자주 나오는 삭감 사유 정리, 심사관리 흐름도까지 넣어서 이론 정리부터 문제풀이 연습까지 한 권으로 끝낼 수 있게 만들었습니다.

목차

과목 1. 보건의료관계법규

의료법 목적과 의료인
의료기관의 종류와 병상 기준
약사법 핵심사항
국민건강보험법 핵심사항
의료급여법 핵심사항
자동차손해배상보장법 핵심사항
산업재해보상보험법 핵심사항
노인장기요양보험법 핵심사항
기타관련법 간호법 등
과목1 핵심 O/X 퀴즈
과목1 빈칸 채우기 연습
응급의료에 관한 법률 핵심사항
감염병예방법 및 마약류관리법 핵심사항
과목1 추가 O/X 퀴즈
법률별 소관부처 및 심사기관 총정리
과목1 종합 정리 - 기관별 역할 한눈에 보기


과목 2. 보험심사관리학개론

사회보장제도의 체계
우리나라 의료보장제도의 특징
진료비 지불제도의 종류
포괄수가제 7개 질병군
요양기관 종별가산율과 차등수가
의료관련단체와 심사평가체계
의료의 질 관리
상병분류체계 ICD·KCD
원무관리와 의료분쟁
보험심사관리사의 역할과 전망
과목2 핵심 O/X 퀴즈
과목2 빈칸 채우기 연습
의료전달체계와 진료의뢰
진료비 청구 흐름
과목2 추가 O/X 퀴즈
건강보험 재정 및 보험료 부과체계
과목2 종합 정리 - 지불제도 비교 한눈에 보기

과목 3. 보험심사관리학 실무총론 1

요양급여비용 산정의 일반원칙
요양기관 종별가산율 이해
입원료 산정지침
처치 및 수술료 산정지침
마취료 및 이학요법료 산정지침
특수장비(영상진단) 산정지침
치과·한방 산정지침
DRG(포괄수가) 산정지침
과목3 핵심 O/X 퀴즈
과목3 빈칸 채우기 연습
검사료 산정지침
주사료 산정지침
재활 및 특수치료 산정지침
과목3 추가 O/X 퀴즈 및 빈칸 연습
상대가치점수제의 이해
과목3 최종 정리 - 산정지침 비교표
산정지침 실전 사례 연습

과목 4. 보험심사관리학 실무총론 2

본인일부부담 유형별 기준
신의료기술 및 신의료행위 관리
약제 및 치료재료 관리
요양기관 현황신고 및 차등수가
요양급여비용의 사후관리
기타 유형별 심사관리
요양급여 적정성평가
과목4 핵심 O/X 퀴즈
과목4 빈칸 채우기 연습
요양병원 수가체계
정신건강의학과 특수수가 및 완화의료
방문요양 및 재가급여
과목4 추가 O/X 퀴즈 및 빈칸 연습
심사 실무에서 자주 발생하는 삭감 사유
과목4 최종 정리 - 심사관리 흐름 요약
과목4 종합 정리 - 자주 헷갈리는 개념 비교

부록. 시험 직전 숫자 총정리
빈출 보험심사 용어 사전

본문내용

과목 3 실무총론 1 중 처치 및 수술료 산정지침 부분입니다.

처치와 수술료는 난이도에 따라 단순한 것부터 고난도까지 상대가치점수가 차등 부여되고, 이 점수에 점수당 단가인 환산지수를 곱해서 산정합니다. 동시에 여러 수술을 시행하는 복수 수술의 경우, 주된 수술은 100%를 산정하고 나머지 부수술은 원칙적으로 50%를 산정하는 것이 기본 원칙입니다. 다만 일부 예외 규정이 있으니 세부고시를 확인해야 합니다.

실전 사례로 보면, 담낭절제술을 주수술로 하고 탈장수술을 부수술로 동시에 시행했다면 담낭절제술은 100%, 탈장수술은 50%로 산정합니다. 반면 동일 환자에게 같은 날 같은 부위 MRI를 중복으로 촬영해서 청구하면, 임상적으로 재촬영이 필요했다는 근거가 없는 이상 삭감 대상이 됩니다. 이런 산정지침 문제는 먼저 어떤 것이 주된 항목이고 어떤 것이 부수적 항목인지를 구분한 다음 산정 비율을 적용하는 순서로 접근하는 것이 핵심입니다.

참고자료

· 본 요약노트는 보험심사관리사 자격시험 관련 공개된 학습자료 및 관련 법령을 바탕으로 시험 대비용으로 재구성한 것입니다.