움직임 제한과 관련된 피부통합성 장애의 위험성 간호과정 (간호진단 1개, 간호계획 9개, 간호수행 9개 포함)

소개

본 자료는 움직임 제한으로 인해 욕창 및 피부 손상 위험이 있는 대상자에게 적용한 간호과정입니다.
간호진단은 “피부통합성 장애의 위험성”으로 설정하였으며, 진단적·치료적·교육적 중재를 각각 3개씩 총 9개로 구성하였습니다.
간호수행은 실제 임상 상황을 기반으로 피부 사정, 활력징후 측정, 체위 변경, 보조 도구 사용, 피부 관리, 영양 및 수분섭취 교육 등 구체적으로 기술되어 있으며, 대상자의 반응과 수치 변화까지 상세히 기록되어 있습니다.
또한 보호자 교육을 통한 간호 연속성 확보 부분이 강조되어 있어 실제 임상에서 활용하기 적합합니다.

목차

1. 간호진단

2. 간호사정
2-1. 주관적 자료 (Subjective Data)
2-2. 객관적 자료 (Objective Data)

3. 간호목표
3-1. 단기목표
3-2. 장기목표

4. 간호계획
4-1. 진단적 중재
4-2. 치료적 중재
4-3. 교육적 중재

5. 간호수행

6. 이론적 근거

7. 간호평가

8. 느낀점

9. 참고문헌

본문내용

간호사정

주관적 자료
“몸이 잘 안 움직여서 같은 자세로 오래 있다 보니 허리가 아파요.”라고 호소함.
“피부가 예전보다 약해진 것 같아요, 작은 상처도 잘 안 낫는 것 같아요.”라고 표현함.
“엉덩이 쪽이 따갑고 불편해요.”라고 말함.

객관적 자료
- 대상자는 장시간 침상 안정 상태로 하루 대부분 누워 있으며 체위 변경이 어렵다.
- 둔부와 발뒤꿈치 부위에 발적이 관찰되었으며, 피부가 붉은색에서 점차 진한 적색으로 진행되고 있다.
- 피부가 건조하고 탄력이 떨어져 있으며, 땀과 습기로 인해 습윤 상태가 관찰되었다.

간호목표

단기목표
대상자는 3일 이내 피부 발적 부위가 악화되지 않고, 체위 변경을 통해 피부 상태가 유지될 것이다.

장기목표
대상자는 퇴원 시까지 새로운 피부 손상이 발생하지 않고, 피부가 건조하거나 습윤하지 않은 상태로 유지될 것이다.

진단적

간호계획
1.매일 2회 이상 피부 상태(색, 습기, 온도, 압통 유무)를 사정한다.
2.활력징후를 매일 2회 측정하여 전신 상태를 확인한다.
3.대상자의 영양 상태를 사정하기 위해 식이 섭취량을 기록한다.

간호수행
둔부와 발뒤꿈치 부위를 사정한 결과, 피부가 붉고 따뜻하며 눌렀을 때 3초 이상 창백해지지 않았다. 발적 부위는 어제보다 넓어지지 않은 상태로 확인되었다.

참고자료

· 황옥남 외, 『기본간호학Ⅱ』, 현문사, 2019, p.225
· 김금순 외, 『성인간호학Ⅰ』, 수문사, 2020, p.310
· 서문자 외, 『기본간호학Ⅱ』, 수문사, 2020, p.400
· 전시자 외, 『기본간호학Ⅱ』, 현문사, 2018, p.270
· 송경애 외, 『기본간호학Ⅰ』, 수문사, 2020, p.350
· 이향련 외, 『성인간호학Ⅱ』, 현문사, 2019, p.422
· 김정순, 『노인간호학』, 수문사, 2018, p.290
· 권인수, 『지역사회간호학』, 정담미디어, 2021, p.365
· 유해영, 『노인간호학』, 현문사, 2017, p.340