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약리학 과제_투약 오류 사례와 대처 방법

"약리학 과제_투약 오류 사례와 대처 방법"에 대한 내용입니다.
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한컴오피스
최초등록일 2025.07.31 최종저작일 2025.03
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약리학 과제_투약 오류 사례와 대처 방법
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    • 💡 간호사의 투약 오류 예방 및 대처 방법을 체계적으로 제시
    • 🔍 투약 오류의 법적, 윤리적 측면을 깊이 있게 분석
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    소개

    "약리학 과제_투약 오류 사례와 대처 방법"에 대한 내용입니다.

    목차

    Ⅰ. 서론
    1. 필요성 3

    Ⅱ. 본론

    1. 투약 의료사고
    1.1 투약 의료사고 사례 4
    1.2 투약 의료사고에 대한 간호사의 대처 자세 4
    1.3 투약 의료사고를 줄이기 위한 노력 6

    Ⅲ. 결론
    1. 느낀점 7

    Ⅳ. 참고 문헌 및 출처 8

    본문내용

    1. 필요성

    투약오류란 의료인, 환자 또는 소비자가 투약을 관리하는 동안에 부적절한 약물 사용을 초래하거나 또는 환자에게 해가 될 수 있는 약물을 투여하는 사건이다. 다시 말해 투약오류란 환자에게 해가 되든 아니든 투약 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 오류의 종류에는 해석 오류, 잘못된 용량 계산, 잘못된 관리, 글씨를 잘못 이해하거나 전화상의 지시나 말을 잘못 알아듣는 것 등이 있다(이윤미 외, 2019). 투약오류는 처방, 조제, 투여 단계의 오류로 구분할 수 있고 그 중 투여 단계의 오류에는 환자, 약물, 용량, 용법 및 시간과 빈도. 오류와 누락, 주사 부위 일혈 및 침윤 등이 해당된다(구미지, 2021).

    2017년부터 2019년 3년 동안 발생한 환자안전사고 중 투약오류는 677건이었고 그중 간호사에 의한 투약오류는 275건(40.6%) 이었다. 오류의 형태는 잘못된 용량이 102건(37.1%)으로 가장 많았고 잘못된 시간, 빈도, 잘못된 환자. 누락, 잘못된 약품, 주사 부위 일혈 및 침윤 순이었다. 사고 원인으로는 반복적인 업무에 대한 부주의가 98건(35.6%)으로 가장 많았고, 구두 처방, 인수인계와 관련된 의사소통 문제, 약물에 대한 지식 및 훈련 부족, 동시에 2가지 이상 업무 병행, 업무 과다 및 피로, 환자 이중 확인 미준수, 의사 처방 확인 미비 및 잘못된 해석 순이었다(구미지, 2021).

    간호사는 업무 특성상 24시간 환자의 최측근에서 함께하면서 환자를 돌보고 간호하며 환자의 건강 회복, 유지, 증진에 도움을 주는 역할을 하고 간호사의 업무 중 투약은 가장 기본적인 업무이다. 이렇듯 약물 투여는 간호사의 중요한 책임이기 때문에 정확하게 수행해야 한다. 단 한 번의 실수가 환자에게 치명적으로 작용할 수 있음을 인지하고 항상 투약 관리에 신중을 더하는 것은 간호사로서 의무적으로 마땅히 지켜야 할 직분이라고 생각한다.

    참고자료

    · 국내, 저자 있음] 문지연. (2018). “위내시경 받다 식물인간 됐는데…” 검진 의사의 황당한 해명 국민일보,
    · http://news.kmib.co.kr/article/view.asp?arcid=0012746595&code=61121111&cp=nv. (2021-6-2 접속)
    · 국내, 저자 없음] 이연제약.
    · http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11AGGGGA3925
    · (2021-6-3 접속)
    · 구미지 (2021). 환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석, 병원간호사회
    · 서상순 (2014). 간호사의 투약오류 보고 및 장애요인, 성균관대학교 석사학위논문.
    · 이윤미 외(편) (2019). 간호사를 위한 약리학. 수문사, 46-51
    · 전미양 외(편) (2022). 기본간호학Ⅰ. 수문사, 579-580
    · Choo, J., Hutchinson, A. & Bucknall, T. (2010). Nurses' role in medication safety. Journal of Nursing Management, 18(7), 853-861.
    · Rathert, C., & May, D. R. (2007). Health care work environments, employee satisfaction, and patient safety: Care provider perspectives. Health Care Management Review, 32(1), 2-11.
    · Denham, C. R. (2007). TRUST: The 5 rights of the second victim. Journal of Patient Safety, 3(2), 107-119
    · Gillespie, G. L., Gates, D. M., & Succop, P. (2010). Psychometrics of thehealthcare productivity survey. Advanced Emergency Nursing Journal, 32(3), 258-271.
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    • 1. 투약 오류의 정의 및 분류
      투약 오류는 의료 현장에서 가장 흔하게 발생하는 의료사고 중 하나로, 환자의 생명과 직결되는 중대한 문제입니다. 투약 오류는 단순히 약물을 잘못 투여하는 것뿐만 아니라 처방 단계, 조제 단계, 투약 단계 등 전 과정에서 발생할 수 있습니다. 오류를 체계적으로 분류하면 예방과 관리가 용이해집니다. 용량 오류, 약물 오류, 환자 오류, 경로 오류, 시간 오류 등으로 분류되는 투약 오류는 각각 다른 원인과 결과를 가지고 있습니다. 따라서 의료진은 투약 오류의 정의와 분류를 명확히 이해하고, 각 단계에서 체크리스트를 활용하여 오류를 사전에 방지하는 것이 매우 중요합니다. 이는 환자 안전을 보장하고 의료의 질을 향상시키는 기본적이면서도 필수적인 과정입니다.
    • 2. 투약 오류 사례: 베카론 투약 사건
      베카론 투약 사건은 투약 오류로 인한 비극적 결과를 보여주는 대표적인 사례입니다. 이 사건은 단순한 개인의 실수가 아니라 의료 시스템의 허점과 안전 장치의 부재를 드러냈습니다. 약물명의 유사성, 불충분한 확인 절차, 의사소통 부족 등 여러 요인이 복합적으로 작용하여 비극을 초래했습니다. 이러한 사례를 통해 우리는 투약 오류가 얼마나 심각한 결과를 초래할 수 있는지 깨닫게 됩니다. 베카론 사건 이후 의료기관들은 투약 안전 프로토콜을 강화하고, 이중 확인 시스템을 도입하며, 의료진 교육을 강화했습니다. 이는 과거의 실수로부터 배우고 개선하는 의료 시스템의 중요성을 보여주는 사례입니다.
    • 3. 투약 의료사고 발생 시 간호사의 대처 자세
      투약 의료사고가 발생했을 때 간호사의 초기 대처는 환자의 생명을 좌우할 수 있는 중요한 순간입니다. 간호사는 먼저 침착함을 유지하고 환자의 상태를 즉시 평가하며 필요한 응급 조치를 취해야 합니다. 동시에 의사에게 신속하게 보고하고 환자의 생명 징후를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 또한 사고 발생 경위를 정확하게 기록하고, 투여된 약물의 종류, 용량, 시간 등을 명확히 문서화하는 것이 중요합니다. 간호사는 책임감을 느끼고 자책할 수 있지만, 이러한 감정보다는 환자 안전에 집중해야 합니다. 사고 이후에는 의료팀과 함께 원인을 분석하고 재발 방지 방안을 모색하는 성숙한 태도가 필요합니다.
    • 4. 투약 오류 감소를 위한 간호 중재
      투약 오류를 감소시키기 위한 간호 중재는 다층적이고 체계적이어야 합니다. 가장 기본적인 방법은 투약 전 '5 Right' 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간)을 철저히 확인하는 것입니다. 추가적으로 바코드 시스템, 전자의무기록 시스템 등 기술적 도구를 활용하면 오류를 크게 줄일 수 있습니다. 간호사 간 의사소통 강화, 정기적인 교육 및 훈련, 투약 환경 개선 등도 중요합니다. 특히 피로도가 높거나 업무 과중 상황에서 오류가 증가하므로, 적절한 인력 배치와 근무 환경 개선도 필수적입니다. 또한 오류 보고 문화를 조성하여 발생한 오류나 위험 상황을 자유롭게 보고할 수 있는 환경을 만드는 것이 장기적인 안전 개선에 효과적입니다.
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