[A+] 간호관리학실습_질 향상 활동_환자안전을 위한 낙상예방 QI 보고서

목차

1. 질 향상 활동 배경(현황 및 문제점)
2. 문제 개요(원인분석)
3. 핵심지표 및 목표
4. 자료수집
5. 개선활동 내용
6. 문제해결 시 기대효과
7. 결론 및 향후 관리 방안
8. 성찰일지
9. 참고문헌

본문내용

1. 질 향상 활동 배경(현황 및 문제점)
낙상은 의료기관에서 빈번히 발생하는 위해 사건으로, 2023년 KOPS(Korea Patient Safety Reporting and Learning System)에 보고된 사고 비율 중 2위를 차지하며 전체 사고의 33.9%를 기록했다. 또한, 낙상으로 인한 사망사고 비율은 25.2%로 나타나, 낙상 예방이 질 관리의 필수 요소임을 시사하고 있다.
OO대병원 환자안전보고시스템 통계 결과에 따르면 2022년 낙상 발생 보고율이 0.28%였으며 해마다 증가하는 추세를 보이고 있다. OO대병원 OO병동은 2023년 낙상 발생 7건, 2024년 2건의 낙상 사고가 발생한 상황이다. 이러한 낙상 사고는 환자의 안전을 크게 위협할 뿐만 아니라, 가족들에게는 병원 측의 책임을 물어 의료 소송으로 이어질 수 있는 심각한 문제이다. 이에 따라, 낙상의 위험 요인을 분석하고 개선하여 환자의 낙상 발생률을 낮추고 안전한 병원 환경을 조성하는 것이 필요하다고 판단하여, 본 주제를 선정하게 되었다.

2. 문제 개요(원인분석)
1) 문제분석
① 낙상위험도 평가 부정확
병원 내 낙상사고의 주요 원인 중 하나는 낙상 위험도 평가의 부정확성이다. 입원 전 낙상 과거력이 있는 환자라도 그 중요성이 충분히 고려되지 않으며, 낙상 위험도 평가와 간호기록이 형식적인 절차로 이루어지고 있다. 이는 평가 오류 발생으로 이어질 가능성이 높다. 또한, 환자의 상태 변화에 따른 재평가 역시 초기 평가와 동일한 형식으로 진행되어 효과적이지 않다.

참고자료

· 이현숙 외(2021). 간호역량 증진을 위한 간호관리학. 수문사
· 2023년 환자안전 통계연보, 낙상예방체크리스트. 환자안전보고학습시스템(KOPS)
· https://www.kops.or.kr/portal/main.do
· 근거기반 임상간호실무지침 [낙상관리], 병원간호사회
· https://khna.or.kr/home/data/200905/6_nack.pdf
· 낙상예방 및 안전관리 가이드북(개정판), 보건복지부 국립재활원
· https://www.nrc.go.kr/portal/board/boardView.do?no=15944&bn=qnaView&menu_cd=09_01_00_01