간호과정 사례보고서 (영역별 조직화, 단서 묶음, 주관적자료, 객관적자료, 간호진단 등)

소개

간호과정 과목에서 작성하는 case report 입니다. 과제점수 만점 받았고, 최대한 상세하게 작성한 보고서입니다. 주관적/객관적 자료를 구분하고 간호진단과 매슬로우 욕구단계에 따른 우선순위만 작성하는 보고서로, 중재와 평가 등은 포함되어 있지 않습니다.

사례 1: 간호진단 10개
사례 2: 간호진단 5개

목차

Ⅰ. 간호과정(Nursing Process) 사례 1
1. 날짜
2. 의미 있는 단서
(1) 주관적 자료 (Subjective data)
(2) 객관적 자료 (Objective data)
3. 영역별 조직화 (단서 묶음)
4. 간호진단 (Nursing Diagnosis)
5. 매슬로우 욕구단계 (우선순위)

Ⅱ. 간호과정(Nursing Process) 사례 2
1. 날짜
2. 의미 있는 단서
(1) 주관적 자료 (Subjective data)
(2) 객관적 자료 (Objective data)
3. 영역별 조직화 (단서 묶음)
4. 간호진단 (Nursing Diagnosis)
5. 매슬로우 욕구단계 (우선순위)

본문내용

(1) 주관적 자료 (Subjective data)
병동 입원 당시 주호소: “열이 나요”
“열이 나고 온 몸이 다 쑤셔”라고 말함.
“배가 부르고 답답하고 메스껍고 어지러워서 걸을 수도 없고”라고 말함
“저녁부터 미음 먹으라고 했는데 먹기 싫으니까 갖다 주지 마”라고 말함
“입원이 처음이라 아직 정신이 없고 얼떨떨하고, 내가 병원에서 잘 지낼 수 있을까?”라고 말함
“침대도 익숙하지 않고”라고 말함
“갑자기 피를 또 토하면 어쩌지?”라고 말함
(2)객관적 자료 (Objective data)
알코올 중독 환자
간경화 진단을 받음
5년 전 이혼 후 가족과 연락을 끊고 혼자 살고 있음
하루 소주 2병 정도를 마시고, 담배는 2갑을 피움
수면 시간이 불규칙함
끼니를 자주 거르고 1주일 전부터는 입맛이 없어 거의 식사를 못하는 상태임
내원 당시 토혈 (500CC), 흑색변 (3-4회), 오심, 황달 증상 있었음
응급실 내원 이후 계속 금식한 상태
주호소: (병동 입원 당시) “열이 나요”
출혈부위 결찰술 실시
BT: 38.5°C
최근 3개월 동안 4kg 감소
의식상태: 혼돈
전반적 외모: Chronic ill looking
활동량 거의 없고 주로 침상에서 지냄
쉽게 피로하며 기운이 없음
수면장애: (+) 불규칙한 양상을 보임
일부 틀니 착용
피부계: 탄력성 저하, 황달, 건조
평소 식사량 불규칙
배변습관 불규칙
Hgb: 10.2g/dl, Hct: 23.6%
SGOT: 83IU/L, SGPT: 122IU/L, Total protein: 3.2g/dl, albumin: 2.8g/dl, Na-K-Cl: 117-2.6-63mEq/L
나이: 68세
진단명: Liver Cirrhosis, Gastric Ulcer

참고자료

· 간호과정