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간호관리학 CQI 활동 보고서2025.05.061. 투약오류 예방프로그램 개발 최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 사고 예방을 위해 2016년 환자안전법이 시행되었음에도, 최근 4년간 환자안전 사고는 증가하고 있다. 환자 안전사고 중 '투약오류'는 낙상에 이어 31.1%로 두 번째로 높았다. 간호사는 업무 특성상 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고, 그중 투약은 간호사 업무 중 가장 기본적이고 중요한 업무이며, 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할...2025.05.06
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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투약관리 안전보고서 A++과제입니다!!2025.01.291. 투약 오류 이 사례는 의사와 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태에 빠진 사례입니다. 의사는 근육이완제를 처방했지만 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않았고, 간호사들도 약물의 특성을 제대로 파악하지 못해 투약 오류가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 신규 간호사에 대한 약물 교육 프로그램 마련, 근무부서에서 잘 사용하지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 처방 시 약물 안전 정보를 실시간으로 제공하는 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 등의 개선 방안이 필요합니다. 1. 투약...2025.01.29
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약리학 요약정리2025.05.051. 약리학의 간호과정 간호과정은 간호실무의 기초를 세우는 체계적인 문제해결 방법이다. 간호과정을 이용하는 것은 약물을 투여받는 환자에게 특히 중요하다. 간호과정의 단계는 사정, 진단, 계획, 수행, 평가로 구성되며, 각 단계에서 약물 투여와 관련된 내용을 다룬다. 2. 투약오류와 위험 감소 투약오류는 환자에게 해가 되든 아니든 투약 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 투약오류의 요인에는 의료인의 실수, 환자 요인, 시스템 문제 등이 있다. 투약오류를 줄이기 위해서는 간호과정의 각 단계에서 오류 예방 전략을 적용하고, 전자처방, ...2025.05.05
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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간호관리학 실습 질향상활동 보고서2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질향상 활동 환자 안전은 의료 분야에서 추구해야 할 목표 중 하나이며, 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고 투약은 가장 중요하고 기본적인 업무이다. 정확한 투약은 간호사의 중요한 역할이기에 전문적인 지식과 책임, 신중성이 요구된다. 국내에서 병원의 환자안전사고 중 부적절한 간호 처치로 인한 사고가 높은 비율을 차지하고 있으며, 그 중 투약 오류는 환자안전을 위협하는 가장 큰 요인으로 보고되고 있다. 이에 본 질향상 활동에서는 투약 오류 감소를 위한 다양한 개선 활동을 수행하였다. 1. 투약 오...2025.01.28
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약리학 투약오류과제2025.05.111. 류마티스성 관절염 치료 메소트렉세이트(methotrexate)는 류마티스성 관절염 환자에게 항암요법보다 적은 양이 처방된다. 이는 엽산 대사를 차단하는 것으로 생각되며, 류마티스성 환자는 일주일에 10~12mg을 복용한다. 메소트렉세이트는 질병의 증상을 조절, 완화해주며, 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 2. 모유수유 중 혈전정맥염 치료 대부분의 의료인들은 산모가 와파린을 복용하고 있는 동안 모유수유를 하지 않도록 권장하고 있다. 헤파린은 모유수유 중에 안전한 것으로 고려되고 있다. 와파린은 임신 범주 X이지만, 헤파린은 모유로...2025.05.11
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[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함2025.04.301. 약물 투약 사고 이 보고서는 미국 벤더빌트 대학병원에서 발생한 베카론 약물 투약 사고를 중심으로 구체적인 상황 설명, 약물 정보, 사고 원인 분석, 재발 방지 대책, 그리고 느낀 점 등을 다루고 있습니다. 간호사의 실수로 인한 치명적인 약물 투여 오류와 의료진 및 기관의 대응 과정에서의 문제점들이 자세히 기술되어 있습니다. 이를 통해 약물 투약 사고의 구조적, 과정적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 다양한 대책을 제시하고 있습니다. 2. 베카론(Vecuronim) 베카론(Vecuronim)은 전신마취나 사형수들의 약물 주사형...2025.04.30
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간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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