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투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례2025.11.121. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다. ...2025.11.12
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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간호사의 투약오류 원인과 예방전략 분석2025.11.121. 투약오류의 원인 및 영향요인 간호사의 투약오류는 개인적 요인(약물 지식 부족, 경험 부족, 주의산만)과 조직적 요인(의료오류보고 체계, 업무부담, 투약과정 위배)과 관련이 높다. 연구 결과 주의성, 환자안전문화, 업무부담이 투약근접오류에 직접적인 영향을 미치며, 이러한 오류는 간호사의 업무생산성을 저하시키고 정신적·육체적 스트레스를 유발한다. 투약오류는 환자 안전을 위협하는 주요 원인으로 WHO에서 평가한 두 번째로 흔한 원인(18.3%)이다. 2. 약물관리 교육프로그램의 효과 약물관리프로그램(MMP)은 4시간의 강의실 수업과...2025.11.12
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간호현장의 법적·윤리적 문제: 투약오류 사례 분석2025.11.141. 투약오류의 법적 책임 간호사는 의사의 처방에 따른 투약 시 주의의무와 결과예견의무를 가진다. 본 사례에서 간호사는 9개월 영아에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하여 주의의무를 위반했다. 또한 정확한 환자확인과 약물확인의 확인의무를 다하지 못해 민·형사상 법적 책임을 추궁받을 수 있다. 투약간호 과정에서 환자확인, 투약시기, 용량, 부위, 방법, 약품변질여부 등을 확인해야 한다. 2. 간호사의 윤리적 의무 대한간호협회 윤리강령에 따르면 간호사는 간호표준을 준수하고 환자안전을 우선시해야 한다. 악행금지의 원칙은 타인에게 의도...2025.11.14
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인계사항, 인계하기2025.05.101. 환자 정보 환자의 이름은 김*나, 나이는 52세, 성별은 여성, 과는 GS, 담당의는 김교수님입니다. 입원 날짜는 2*.**.**이며, 키는 158.5cm, 체중은 62kg입니다. 주진단은 R/O GB adenoma이며, 수술명은 Laparo scopy cholecystectomy입니다. 입원 동기는 6/15일부터 지속적인 RLQ 복통으로 나사렛 병원에서 검사 후 수술이 권유되어 본원에 입원하였습니다. 2. 환자 관리 환자 관리 교육 자료가 있으며, 90일 이내 타병원 입원력은 없습니다. 이명(+), 영양상태는 좋으며, 정신기...2025.05.10
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A+ 간호관리학 조정과 협력 사례 보고서2025.05.071. 조정 조정이란 조직 구성원 각자의 활동과 조직 하위부서의 개별적 노력이 공동 목표의 달성이라는 한 방향으로 집중되게 하는 것이다. 진료 조정은 최적의 건강관리를 제공하고 환자의 잠재적 역량을 극대화하기 위한 노력을 조정하는 것이며, 간호사 진료 조정은 병원 입원에서 퇴원까지 환자 간호의 순서, 시기, 효과성을 관리하고 연계하기 위해 환자, 가족, 보건 팀의 구성원과 함께 간호사에 의해 시작하는 행동이다. 2. 협력 협력이란 공동의 이익을 위해 두 사람 이상이 목표 활동을 분담하여 함께 수행하면서 서로 돕는 행위이다. 의료기관의...2025.05.07
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아동간호학 daily 이론2025.01.231. 연령별 입원과 질병에 대한 반응 아동들은 질병이나 입원에 대해 각각 다르게 반응한다. 아동이 과거에 질병이나 입원 경험이 있다면 그 사건이 어떻게 진행되었고 아동이 그것에 어떻게 반응했는지는 앞으로 일어날 일에 대한 아동의 생각에 영향을 미친다. 입원 경험이 많은 만성질환 아동은 가끔 감기를 앓았던 아동과는 다르게 질병을 인식한다. 일부 큰 아동의 경우 일부의 불유쾌한 경험을 한 사람, 색깔, 주위환경과 연관 지을 때 더 부정적인 반응을 보인다. 학령기의 아동은 원인과 결과를 이해할 수 있기 때문에 질병과 행위를 관련지을 수 ...2025.01.23
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요양병원 신규직원 교육(의약품 관리)2025.01.121. 용어의 정의 표준온도, 실온보관, 냉장보관, 상온보관, 냉소보관, 냉동보관, 비치의약품, 회수의약품, 응급의약품, 주의를 요하는 의약품, 혼동하기 쉬운 의약품, 고위험 의약품, 지참약, 임시 마약, 향정신성의약품, 필요시(p.r.n)처방 등의 용어에 대해 정의하고 설명한다. 2. PRN(필요시 처방) 약품 관리지침 필요시 처방 가능 의약품 목록 관리, 필요시 처방 원칙, 필요시 처방 수행 등 PRN 약품 관리에 대한 지침을 설명한다. 3. 안전한 처방을 위한 정확한 의사소통 처방 작성 시 주의해야 할 사항, 처방의 필수 구성요...2025.01.12
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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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정신간호학 약물요법 레포트 약물사진 첨부2025.01.241. 약물투약관리 안정병동에서 5right에 따라 정확히 투약하고, 환자가 약을 숨기거나 거부하는 경우 대화와 설명을 통해 이유를 파악하고 담당의에게 알린다. 향정신성 약품은 안전하게 보관하고 관리한다. 2. 정신약물 종류 정형 항정신병 약물과 비정형 항정신병 약물, 항우울제, 기분안정제, 항불안제 및 수면제, 인지기능 개선제, 정신자극제 등 다양한 정신약물의 작용기전, 적응증, 용량, 부작용 등을 설명하고 있다. 3. 정신간호사의 역할 정신간호사는 약물 치료 전 대상자 정보를 확인하고, 약물 작용기전, 부작용 등을 숙지해야 한다....2025.01.24
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