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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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전기및디지털회로실험 실험 M1-2. I/O 기초와 시리얼 통신 예비보고서2025.05.101. 디지털 I/O 디지털 신호는 High(1) 또는 Low(0)라는 두 가지 값으로 나뉜다. 또한 이 값은 입력 혹은 출력의 값으로 쓰인다. 아두이노의 디지털 입력과 출력은 센서, 엑츄에이터 및 기타 집적회로를 연결할 수 있게 해준다. 2. 아날로그 I/O 아날로그 신호는 디지털 신호와 달리 어떤 값도 가질 수 있는 신호다. 아날로그 신호를 측정하기 위해 아두이노에 내장된 ADC(Analog Digital Converter)를 사용한다. ADC는 아날로그 신호를 디지털 신호로 바꾸어 주는 역할을 한다. 3. 시리얼 통신 시리얼 통...2025.05.10
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간호단위에서의 투약오류 감소를 위한 질향상(QI) 활동 보고서2025.01.241. 투약오류 감소 간호단위에서 실습을 하면서 투약오류 사건이 발생하여 이를 예방하기 위한 질향상 프로젝트를 진행하였습니다. 주요 문제점으로는 불편한 환자 확인 시스템, 투약오류에 대한 경각심 부족, 투약 지침 미숙 및 미준수, 업무 숙련도 부족, 처방에 대한 간호사의 검토 중요성 인식 부족 등이 있었습니다. 이를 해결하기 위해 PDA 사용률 향상, 투약 지침 이행률 제고, 간호사 지식도 향상, 투약오류 사건 발생률 감소 등의 목표를 설정하고 다양한 개선 활동을 계획하였습니다. 1. 투약오류 감소 투약오류 감소는 환자 안전을 위해 ...2025.01.24
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호관리학 실습: 실무표준에 근거한 의사결정 분석2025.01.221. 투약오류 예방 병원 내 투약오류, 특히 투약 경로 오류가 가장 주요한 문제로 나타났다. 환자 확인 절차 미흡, 교육 부족, 적절한 보고체계의 부재로 인해 환자 안전에 문제가 발생하고 있다. 개선활동으로는 투약 오류 예방을 위한 동영상 교육 제작, 체크리스트 작성, 환자 확인 절차 강화, 보고체계 개선 등이 필요하다. 2. 5 rights 준수 5 rights 중 정확한 경로 확인을 지키지 않아 투약오류가 발생했다. 의료인으로서 주의의무를 다하지 않아 투약오류가 발생했다. 에피네프린의 적절한 사용 방법을 이해하지 못하고 부적절한...2025.01.22
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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휴먼에러 정리2025.05.081. Human Error 분류 과실, 위반, 착오 등 인적 실수의 유형별 분류와 원인별 분류, 모드별 분류 등을 설명하고 있습니다. 과실은 부주의로 의도와 다른 행동을 하는 것이고, 위반은 시간 단축이나 편의를 위해 절차를 생략하는 것입니다. 착오는 상황 해석이나 목표 이해를 잘못하거나 착각하는 것입니다. 2. Three Mile Island 원전사고 분석 Three Mile Island 원전사고에서 발생한 다양한 인적 오류를 분석하고 있습니다. 과실, 비의도적 오류, 지발 오류, 착오, 예외적 위반, 숙련기반 오류, 지식기반 오...2025.05.08
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간호관리학 CQI 활동 보고서2025.05.061. 투약오류 예방프로그램 개발 최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 사고 예방을 위해 2016년 환자안전법이 시행되었음에도, 최근 4년간 환자안전 사고는 증가하고 있다. 환자 안전사고 중 '투약오류'는 낙상에 이어 31.1%로 두 번째로 높았다. 간호사는 업무 특성상 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고, 그중 투약은 간호사 업무 중 가장 기본적이고 중요한 업무이며, 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래할...2025.05.06
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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투약 근접오류 QI 보고서2025.01.231. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다....2025.01.23
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