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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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간호전문직 표준 및 간호실무의 법적,윤리적 기준 보고서2025.01.231. 간호전문직 표준 간호표준(nursing standard)은 간호의 구조, 과정 및 결과적 측면의 질을 평가할 수 있는 간호에 대한 기대수준으로 달성 가능한 질의 정도나 목표를 말한다. 간호의 질을 결정하는 수단을 제공하기 위해 간호수행의 표준을 마련하고 시대적 환경변화와 소비자의 요구에 따라 임상간호수행의 표준을 개정하고 있다. 우리나라는 대한간호협회에서 2003년에 간호직 무표준위원회를 구성하고, 간호표준을 설정하였다. 이는 6가지의 간호실무표준과 6가지의 전문직 수행표준으로 구성되어 있다. 2. 간호실무의 법적 기준 간호사...2025.01.23
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환자안전 투약교육2025.05.011. 투약의 종류 경구투약, 근육주사, 정맥주사, 피내주사, 피하주사, 외용약 투여 등 다양한 투약 방법에 대해 설명하고 있습니다. 2. 투약오류의 정의 약물 처방부터 투여까지의 모든 과정에서 발생할 수 있는 오류를 투약오류로 정의하고 있습니다. 3. 투약오류 유형 투약 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 외 약물 투여, 다른 제형 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등 다양한 투약오류 유형을 설명하고 있습니다. 4. 투약오...2025.05.01
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간호사의 투약실수 사례2025.05.101. 투약 실수로 인한 의료사고 2018년, 40대 여성이 집 근처 A 병원에서 위 내시경 검사를 받은 뒤 수면마취 상태에서 회복중인 여성에게 검진 의사는 '베카론'이라는 전신 마취제를 다시 투여했다. 당시 A병원 가정의학과 의사 B씨는 심 씨에게 '베카론' 투약을 처방했고, 간호사 C씨가 회복 중이던 심 씨에게 '베카론'을 정맥 주사 했다. 법정에서 의사 B씨는 '베카론'을 일반 진통제로 오인했다고 진술했고, 간호사 C씨는 전산 처방이 아닌 구두로 직접 투약지시를 받았으므로 의사에게 재확인할 주의 의무가 없었다고 주장했다. 2. ...2025.05.10
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환자 안전 보고서 및 대안 제안 (A+)2025.01.061. 환자 안전 사건 사례 이 사례는 정형외과 수련의가 정형외과 전공의의 지시에 따라 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였으나, 이 약물은 수술 후 회복 중인 환자에게 사용되지 않는 약제로 호흡근을 마비시켜 치명적인 결과를 초래할 수 있었다. 이는 마취과 교수, 성형외과 교수, 수련의, 간호사 등 여러 의료진이 관련된 사례였다. 2. 문제점 분석 이 사례의 문제점은 다음과 같다: 1) 마취과 교수와 약제과가 현재 대상자가 회복 중인 병동에 상황을 전달하지 않은 점, 2) 성형외과 교수와 수련의가 처방을 확인하지 않고 동일한 처...2025.01.06
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이름, 모양이 비슷한 약물로 인한 투약오류 레포트2025.05.021. 투약오류의 의미와 필요성 투약오류는 대부분 방지할 수 있는 의료인의 실수로 인하여 발생하는 인재인 경우가 대부분이다. 이러한 문제에 대해 조사하고 심각성에 대해 깨달아야 할 필요성이 있다. 투약과정의 한 과정에서라도 실수가 있다면, 바로 그 파장은 환자에게로 가고, 가볍게는 그냥 관찰 정도만 필요한 경우에서 심하면 사망에 이르기까지 큰 문제를 일으킬 수 있으며 의료인 자신도 윤리적, 법적인 책임을 져야 한다. 2. 이름이 비슷한 약물 아미오다론(Cordarone), 아미로정(amiloride), 베라프로스트(Berasil), ...2025.05.02
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간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
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기본간호학 약물재확인 5 right 리플렛 과제2025.01.171. 약물 재확인 신규간호사를 위한 약물 재확인의 중요성을 강조하고 있습니다. 정확한 환자 확인, 의약품, 용량, 시간, 투여경로 등 5가지 항목을 확인하여 투약사고를 예방할 수 있습니다. 또한 환자의 약물 알레르기 확인, 보고 및 공유, 모니터링과 교육의 필요성을 제시하고 있습니다. 2. 투약사고 예방 투약사고로 인한 부작용 발생 증가, 아나필락시스 및 사망 사례 등을 언급하며 정확한 투약 지침 준수의 중요성을 강조하고 있습니다. 주변 환경 개선, 처방 확인, 라벨링, 보고 및 설명, 모니터링과 교육 등의 방법으로 투약사고를 예방...2025.01.17
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