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국제환자안전목표(IPSG) 관련 종합실습 활동2025.11.171. 정확한 환자 확인 병원에서 발생할 수 있는 환자확인 오류를 예방하기 위해 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전에 환자 확인 절차를 수행한다. 환자 확인 방법으로는 개방형 질문(성함, 생년월일)과 환자팔찌 확인을 통해 정확한 환자 확인을 보장하며 환자 안전을 도모한다. 2. 효과적인 의사소통 의료현장에서 의료진 간 명확한 정보 전달을 위해 SBAR(상황-배경-평가-권고) 방법을 사용한다. 구두/전화처방 시 받아적기, 되짚어주기, 정확성 확인 절차를 거치며, 인수인계 시 환자 정보, 병력...2025.11.17
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아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
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투약오류와 관련된 사례분석2025.05.051. 투약오류 투약 시 발생할 수 있는 오류에 대해 분석하고, 이를 예방하기 위한 방안을 제시하고 있습니다. 투약 전 AST 검사 시행, 투약 기록 작성, 환자 교육 등의 개선활동이 필요한 것으로 나타났습니다. 2. Cefepime Cefepime은 세팔로스포린계 4세대 항생제로, 광범위한 그람음성균에 효과적입니다. 호중구 감소증 환자에게 사용되며, 발작 위험이 있어 주의가 필요합니다. 투여 용량, 금기사항, 부작용 등 약물 정보가 자세히 설명되어 있습니다. 3. 간호사의 역할 간호사는 투약 전 6가지 기본원칙을 준수해야 하며, 투...2025.05.05
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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환자안전관련 사례 보고서2025.01.141. 환자안전 환자안전은 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 반드시 지켜져야 하는 원칙이다. 그러나 점차 복잡해지는 병원환경과 고도화된 의료기술, 환자의 중증도 증가 등으로 인하여 병원 내에서의 환자안전사고가 종종 발생하기도 한다. 환자안전사고란 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명, 신체, 정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고이다. 이로 인해 병원의 조직 내에서 발생하는 각종 사고는 재정적 손실로 인한 비용이 발생되고 의료의 질을 저하시킨다. 특히, 환자안전은 환자의 생...2025.01.14
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의료오류 사례와 개선 전략2025.11.121. 의료오류 사례 의료오류는 시술 중 심정지 발생, 응급실 퇴원 후 급성심근경색 사망 등 다양한 형태로 나타난다. 첫 번째 사례는 흉통 호소 환자가 ST분절비상승 심근경색으로 진단되어 약물치료를 받았으나 의료진의 불충분한 설명으로 분쟁이 발생했다. 두 번째 사례는 폐섬유화증 환자의 ECMO 시술 중 혈관손상으로 인한 출혈성 쇼크로 사망한 경우다. 이러한 사례들은 진단의 적절성, 치료 방법의 선택, 설명의무 이행 여부 등이 쟁점이 된다. 2. 보고체계 구축과 공유 의료오류 개선을 위해서는 철저한 보고체계 구축과 구성원 간의 공유가 ...2025.11.12
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인체구조와기능2 혈액 부족난, 용혈성수혈반응 사례고찰2025.04.281. 헌혈에 대한 인식 코로나19로 인해 헌혈자가 감소하면서 혈액 부족 현상이 발생했다. 설문조사 결과 코로나19 발생 후 헌혈 참여 빈도가 감소했으며, 코로나19에 대한 두려움으로 인해 헌혈을 미루거나 하지 않게 되었다는 것을 알 수 있었다. 혈액 수급난을 해소하기 위해 헌혈 캠페인이 진행되고 있지만, 코로나19 이전만큼 혈액이 많이 확보되지 않는 상황이다. 2. 적혈구 응집반응 적혈구 응집반응은 두 사람의 혈액을 혼합했을 때 적혈구가 응집하는 현상을 말한다. 이는 적혈구 막에 있는 응집원과 혈장의 응집소 간 항원-항체 반응으로 ...2025.04.28
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의료사고: 투약오류로 인한 간호사 주의의무 위반 사례2025.11.171. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 간호업무 중 가장 빈번하게 발생하는 오류로, 전체 오류의 33%를 차지하며 그 중 1.2%는 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래한다. 본 사례에서는 간호사가 환자에게 처방된 약물 '모틴' 대신 '베카론'을 투여하여 심정지, 저산소성 뇌손상, 다발성 장기부전으로 사망하게 한 사건이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Right(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간) 원칙을 준수하고 2-3회 확인 절차를 거쳐야 한다. 2. 간호사의 주의의무(Duty of Care) 간호사는 환...2025.11.17
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약물과다 투여로 인한 응급재난 간호 사례2025.11.151. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류로, 병원 내 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지합니다. 투약오류의 유형에는 투여누락, 모니터링 부족, 다른 환자에게 투약, 다른 약품 투약, 다른 시간 투약, 다른 경로 투약, 다른 용량 투약, 투약 교육 부족, 기록 오류, 약품 보관 문제, 감염관련 오류 등이 있습니다. 원인으로는 유사한 외형의 약물, 비슷한 약품명, 부적절한 라벨, 과도한 업무량, 개인의 부주의 등이 있으며, 개선방안으로는 전산화된 처방전달시스템, 바코드 이용, 이중 확인 시스...2025.11.15
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투약오류 사건보고서: 5Right 원칙 위반 사례 분석2025.11.181. 투약오류(Medication Error)의 정의 및 유형 투약오류는 간호사가 환자에게 약물을 투여할 때 발생하는 실수로, 5Right+1 원칙(정확한 약물, 정확한 대상자, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로, 정확한 기록)을 지키지 못할 때 발생한다. 본 사례는 외형이 비슷한 약물을 잘못 투여하여 환자의 사망으로 이어진 전형적인 투약오류 사건이다. 투약오류는 의료 현장에서 가장 흔한 의료사고 중 하나이며, 체계적인 약품관리와 확인 절차를 통해 예방할 수 있다. 2. 베카론(Vecuronium bromide)의 약리작용 ...2025.11.18
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