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환자안전관리 CASE STUDY2025.05.041. 환자 확인 환자 확인 오류로 인해 발생하는 문제들을 없애기 위해서 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 공유하여야 한다. 환자확인 과정은 개방적 질문을 통하여 이름, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 일관된 환자 확인방법을 적용하여야 한다. 2. 낙상 예방 환자들은 시각, 청각, 평형감각 등의 결여와 주의력 저하, 운동기능 제한이나 저하, 환경적 요인 등으로 인해 낙상이 전체 안전사고 중 빈...2025.05.04
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28
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간호사의 투약오류 원인과 예방전략 분석2025.11.121. 투약오류의 원인 및 영향요인 간호사의 투약오류는 개인적 요인(약물 지식 부족, 경험 부족, 주의산만)과 조직적 요인(의료오류보고 체계, 업무부담, 투약과정 위배)과 관련이 높다. 연구 결과 주의성, 환자안전문화, 업무부담이 투약근접오류에 직접적인 영향을 미치며, 이러한 오류는 간호사의 업무생산성을 저하시키고 정신적·육체적 스트레스를 유발한다. 투약오류는 환자 안전을 위협하는 주요 원인으로 WHO에서 평가한 두 번째로 흔한 원인(18.3%)이다. 2. 약물관리 교육프로그램의 효과 약물관리프로그램(MMP)은 4시간의 강의실 수업과...2025.11.12
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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국제환자안전목표(IPSG) 관련 종합실습 활동2025.11.171. 정확한 환자 확인 병원에서 발생할 수 있는 환자확인 오류를 예방하기 위해 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전에 환자 확인 절차를 수행한다. 환자 확인 방법으로는 개방형 질문(성함, 생년월일)과 환자팔찌 확인을 통해 정확한 환자 확인을 보장하며 환자 안전을 도모한다. 2. 효과적인 의사소통 의료현장에서 의료진 간 명확한 정보 전달을 위해 SBAR(상황-배경-평가-권고) 방법을 사용한다. 구두/전화처방 시 받아적기, 되짚어주기, 정확성 확인 절차를 거치며, 인수인계 시 환자 정보, 병력...2025.11.17
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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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간호관리학_환자안전관리사례케이스_낙상 위험, 투약 오류, 자살위험2025.05.041. 환자 확인 환자 확인 오류 문제의 발생 소지를 없애기 위해서는 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 직원들이 이를 공유하는 것이 필요하다. 환자 확인 과정에서는 개방형 질문을 통해 이름 확인, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 확인한다. 2. 욕창 예방 욕창은 조기사정이 이루어지지 않을 경우, 감염과 같은 합병증으로 이어질 수 있으며 제대로 치유되지 않으면 사망의 위험성까지 증가시킬 수 있다...2025.05.04
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약물 오류를 방지하는 일반적 원리, 중요성, 약물오류 방지를 위한 사항, 약물 오류 예방법2025.05.071. 약물 오류의 정의와 일반적 원리 약물오류를 방지하는 일반적인 원칙은 약물오류 보고와 예방을 위한 국가 조정위원회(NCC MERP)에 의해 정의되며, 약물오류는 약물 사용 절차의 4가지 단계(처방, 기록, 투여조제, 관리)에서 발생할 수 있다. 약물오류는 종종 예방 가능하며, 간호사들은 안전한 약물관행을 준수함으로써 잠재적으로 심각한 오류를 예방할 수 있다. 2. 약물 오류 예방의 중요성 약물오류를 예방하는 것은 이러한 과오가 환자, 의료기관, 의료시스템에 큰 영향을 줄 수 있기 때문에 중요하다. 약물오류는 의료에서 가장 흔한 ...2025.05.07
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질향상 논문 정리2025.01.111. 안전한 투약을 위한 개선 활동(효율적인 자가약물 관리) 경상북도포항의료원에서 최근 본 병동에서 환자의 자가약물 관리 미흡 및 투약간호 원칙의 불이행과 같은 유형의 투약오류가 반복되는 사례가 자주 발생하고 있었다. 또한 신규간호인력 증가로 투약오류에 대한 잠재적 위험이 증가되어 개선활동을 통해 투약의 오류를 감소시키고 투약의 중요성을 재인식하고자 하였다. 이를 위해 간호사들에 대한 인식도 조사, 2회의 투약 교육, check list 제작 등의 활동을 수행하였고, 그 결과 투약 원칙 이행율이 사전조사에 비해 눈에 띄게 증가하였으...2025.01.11
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[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함2025.04.301. 약물 투약 사고 이 보고서는 미국 벤더빌트 대학병원에서 발생한 베카론 약물 투약 사고를 중심으로 구체적인 상황 설명, 약물 정보, 사고 원인 분석, 재발 방지 대책, 그리고 느낀 점 등을 다루고 있습니다. 간호사의 실수로 인한 치명적인 약물 투여 오류와 의료진 및 기관의 대응 과정에서의 문제점들이 자세히 기술되어 있습니다. 이를 통해 약물 투약 사고의 구조적, 과정적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 다양한 대책을 제시하고 있습니다. 2. 베카론(Vecuronim) 베카론(Vecuronim)은 전신마취나 사형수들의 약물 주사형...2025.04.30
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