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간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 4~5년 경력 간호사가 1.7%인 것에 비해 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다. 2. 투약오류 예방 방안 투약오류 예방을 위하여 문제가 발생가능한 상황들에 대해 고민해보고 공유해야하고, 공유된 문제상황들에 대해 해결책을 제시 할 수 있는 것들은 해결...2025.05.14
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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(A+보장) 투약오류사고사례 조사 및 분석2025.04.281. 투약오류 사례 간호사가 약물을 잘못 투약해 육군 일병이 숨진 사례를 살펴보고, 이 사례에서 나타난 문제점과 개선 방안을 간호과정을 적용하여 분석하였다. 간호사의 약물 확인 부족, 투약오류 은폐 행위, 체계적인 약품 관리 부족 등이 문제점으로 나타났으며, 투약 원칙 준수, 간호기록 중요성 교육, 의료기관의 오류 보고 문화 개선 등이 필요한 것으로 제시되었다. 2. 투약오류 예방 투약오류는 대부분 예방 가능하며, 간호사의 역할이 중요하다. 간호사는 투약 시 6-Rights(정확한 약, 용량, 경로, 시간, 대상자, 기록)를 준수해...2025.04.28
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투약오류 예방을 위한 QI 활동 계획서2025.01.171. 투약오류 감소 간호관리학 QI 활동 계획 보고서에서는 투약오류 감소를 위한 환자안전 QI 활동을 다루고 있습니다. 투약사고는 환자의 생명과 직결된 매우 중요한 사항이며, 병원 환경의 변화로 인해 투약오류 발생이 예상되어 간호사의 투약에 대한 경각심과 정확성이 필요합니다. 이를 위해 투약오류 인식률 증가, 투약오류 경험율 감소를 목표로 하고 있으며, 핵심지표로 투약오류 발생 건수, 투약오류 인식률, 투약오류 경험율을 설정하였습니다. 주요 개선전략으로는 간호사 대상 교육 및 재교육, 업무환경 개선, 투약오류 관련 정보 공유 등이 ...2025.01.17
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[기본간호학] 6 rights에 대한 보고서2025.04.251. 환자안전과 투약간호 환자의 안전이란 온갖 사고나 상해가 일어나지 않도록 하거나, 감염에 의한 질병에 걸리지 않도록 하여 환자를 안전하게 지키는 것을 말한다. 환자안전은 간호사가 의료서비스를 제공하는 데 공통적으로 가져야 하는 근본적인 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 최우선으로 고려되어야 한다. 간호사는 환자에게 투약간호 등을 제공함으로 환자안전의 최전선에서 그 역할을 다하고 있다. 2. 6 Rights의 정의 투약의 기본원칙에는 정확한 대상자(the right client), 정확한 약물(the right dr...2025.04.25
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투약오류와 투약안전 조별과제 발표자료2025.05.031. 투약오류의 개요 투약오류는 보건의료전문가와 환자, 소비자의 통제하에서 약물이 부적절하게 사용되거나 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류로 인해 환자가 상해나 사망에 이르는 경우는 전체 입원 환자의 6.7%에 이르며, 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이다. 신생아 투약사고, 내시경 투약사고 등 다양한 투약오류 사례가 있다. 2. 투약오류의 원인 투약오류의 원인으로는 5rights 미준수, 간호사의 투약 수행 미숙, 환자의 투약지침 불이행, 간호사의 피로, 스트레스, 업무과중, 수면부족,...2025.05.03
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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약리학 요약정리2025.05.051. 약리학의 간호과정 간호과정은 간호실무의 기초를 세우는 체계적인 문제해결 방법이다. 간호과정을 이용하는 것은 약물을 투여받는 환자에게 특히 중요하다. 간호과정의 단계는 사정, 진단, 계획, 수행, 평가로 구성되며, 각 단계에서 약물 투여와 관련된 내용을 다룬다. 2. 투약오류와 위험 감소 투약오류는 환자에게 해가 되든 아니든 투약 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 투약오류의 요인에는 의료인의 실수, 환자 요인, 시스템 문제 등이 있다. 투약오류를 줄이기 위해서는 간호과정의 각 단계에서 오류 예방 전략을 적용하고, 전자처방, ...2025.05.05
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성인간호학실습 응급재난간호보고서 투약오류2025.05.081. 투약오류 간호사가 인식한 투약오류 원인 중 상위 항목들은 '투약 시 5Right를 지키지 않아서' '환자의 이해 부족' '피로와 스트레스 및 수면 부족' 등의 원인으로 나타났다. 이러한 투약오류의 발생 빈도가 높은 근무시간은 낮번으로, 이런 경우 수술이나 검사 등의 간호행위와 투약이 빈번한 스케줄로 처방의 변경 업무가 많이 발생하여 투약 업무 수행에 혼란을 야기시키는 것으로 여겨진다. 그러나 본 연구에서 간호사들은 투약오류 경험 후 단 54.5%만이 오류를 보고했다고 응답하였다. 이러한 낮은 보고율에 대해 간호사들은 대개 '환...2025.05.08
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간호의 질 향상을 위한 투약오류 예방 방안2025.01.021. 환자 안전간호 환자안전이란 건강관리 과정에서 예방 가능한 위해를 최소화하는 것으로, 의료기관이 추구해야 할 목표 중 하나이다. 스위스 치즈 모델에 따르면 복잡한 시스템에는 약점이 존재하며, 이러한 약점이 일렬로 있으면 위험이 환자에게 도달할 수 있다. 특히 병원의 약물 사용 시스템은 복잡하여 투약단계마다 오류의 위험이 존재한다. 2. 투약오류 투약오류는 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약 등 모든 과정에서 발생할 수 있으며, 환자의 입원 기간 연장, 생명 위협, 사망 등의 심각한 결과를 초래한다. 투약오류에 기여하는 요...2025.01.02
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