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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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신규간호사 교육 매뉴얼_고위험,고주의 약물의 관리2025.05.091. 고위험 의약품 관리 고위험 의약품은 사용 오류 시 환자와 직원의 안전에 치명적인 영향을 미치거나 잠재적 위험성이 높은 의약품입니다. 이러한 의약품은 처방, 조제, 투약 시 오류 가능성이 높아 특별한 주의가 필요합니다. 보관 시에는 라벨링하여 분리 보관하고, 약품명 라벨 표기를 차별화하거나 스티커를 이용하여 처방, 조제, 투약 시 한 번 더 주의를 기울여야 합니다. 또한 냉장 보관약은 전용 냉장고에 보관하고, 차광 보관약은 차광 상태를 유지해야 합니다. 2. 고농도 전해질 안전관리 고농도 전해질 제제(황산마그네슘, 염화칼륨, 염...2025.05.09
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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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윤리적 간호실무 수행, 윤리적 문제, 윤리적 기준2025.05.031. 베큐로니움 투약 오류 의사의 잘못된 처방을 확인하지 않고 그대로 투약하여 환자를 의식불명의 상태에 이르게 한 것은 간호사의 주의의무(확인의무) 위반이다. 간호사는 투약 전 약물의 효능, 부작용, 주사 투약에 따른 주의사항 등을 확인 및 숙지하고 있어야 하며, 의사의 처방에 착오가 있거나 실수가 있을 것이라 의심하고 재확인하여 약물 사고를 방지했어야 했다. 2. 인공호흡기 분리 간호사는 의료사고 예방을 위하여 환자가 사용하는 의료기기를 관리하고 감독할 의무가 있으나 이를 소홀히 하여 주의의무(기계 관리 및 감독의무)를 위반하였다...2025.05.03
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투약간호, 약물d/c SBAR 의사소통 보고서2025.05.051. 투약간호 환자의 혈압이 정상 범위 내에 있어 혈압약 투약을 skip하고 관찰하기로 결정했다. 간호사는 의사와 SBAR 의사소통을 통해 환자 상태와 투약 계획을 공유하였다. 2. SBAR 의사소통 간호사는 환자의 상황(Situation), 배경(Background), 평가(Assessment), 권고(Recommendation)를 의사에게 전달하여 투약 계획을 공유하고 협력하였다. 1. 투약간호 투약간호는 환자의 안전과 건강을 위해 매우 중요한 간호 행위입니다. 투약 과정에서 발생할 수 있는 오류를 최소화하고 약물의 부작용을 예...2025.05.05
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간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
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안전관리 개별과제(안전관리 사례- 구두로 지시한 경우, 투약 실수한 경우)2025.01.161. 구두 처방의 위험성 구두 처방은 잘못 들어서 사고가 발생하는 원인이 되므로 원칙적으로 하지 않도록 한다. 그러나 긴급 시에 어쩔 수 없이 구두 지시가 내려지는 경우가 있다. 구두 처방을 받을 때에는 반드시 소리 내어 확인하고, 전화로 받는 처방은 반드시 메모를 하는 습관을 갖는 등의 예방책이 필요하다. 2. 투약 실수의 위험성 잘못된 주입약물의 주입은 결코 있어서는 안 되는 의료사고 중 하나이다. 약물을 투여할 때에는 환자의 삽입부위부터 루트를 확인하여 시행하고, 관은 교차하지 않도록 하는 등의 예방책이 필요하다. 3. 의료인...2025.01.16
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기본간호학 병원안전 및 투약사고2025.01.091. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하고 있으며, 환자의 보호와 의료 질 향상, 환자안전사고에 대한 국가 차원의 체계적 관리를 목적으로 하고 있다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 2. 의약품 투약사고 D병원에서 발생한 의약품 투약사고 사례를 통해 약품 설명서의 주의사항을 무시하고 haloperidol을 정맥주사하였으며, 환자에 대한 적절한 감시조치를 취하지 않은 것이 문제점으로 지적되었다. 이를 개선하...2025.01.09
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약물 오류를 방지하는 일반적 원리, 중요성, 약물오류 방지를 위한 사항, 약물 오류 예방법2025.05.071. 약물 오류의 정의와 일반적 원리 약물오류를 방지하는 일반적인 원칙은 약물오류 보고와 예방을 위한 국가 조정위원회(NCC MERP)에 의해 정의되며, 약물오류는 약물 사용 절차의 4가지 단계(처방, 기록, 투여조제, 관리)에서 발생할 수 있다. 약물오류는 종종 예방 가능하며, 간호사들은 안전한 약물관행을 준수함으로써 잠재적으로 심각한 오류를 예방할 수 있다. 2. 약물 오류 예방의 중요성 약물오류를 예방하는 것은 이러한 과오가 환자, 의료기관, 의료시스템에 큰 영향을 줄 수 있기 때문에 중요하다. 약물오류는 의료에서 가장 흔한 ...2025.05.07
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