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하인리히 사고예방 5단계(기계안전 기술사 기출문제 정리)2025.01.121. 하인리히 사고 연쇄성(도미노) 5단계 하인리히 사고 연쇄성(도미노) 이론은 사고 발생의 5단계를 설명합니다. 1단계는 사회 환경 및 유전적 요소로 인한 인적 결함, 2단계는 개인적 결함, 3단계는 불안전한 상태(10%)와 불안전한 행동(88%), 4단계는 사고, 5단계는 재해로 이어지는 과정을 설명합니다. 2. 재해예방 4원칙 재해예방의 4원칙은 1) 안전보건관리조직 구축, 2) 사실 발견, 3) 원인 분석 및 평가, 4) 대책 선정 및 적용입니다. 이는 하인리히 사고예방 5단계와 밀접하게 연관되어 있습니다. 3. 버즈, 시몬...2025.01.12
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어린이집 안전사고의 원인과 예방 대책2025.05.161. 어린이집 안전사고 현황 최근 우리 사회에서 안전사고 관련 사망사고 혹은 부상이 점점 늘어나고 있으며, 특히 2014년에는 유난히 가슴 아픈 사고가 많았던 한 해였다. 어린이집의 안전사고 발생 수는 2009년 3,657건에서 2012년 2,498건으로 감소했다가 2015년 4,209건으로 다시 늘어났으며, 사망 건수 또한 2009년 11건에서 2012년 8건으로 감소했다 2015년 13건으로 증가 추세로 돌아섰다. 2. 어린이집 안전사고 사례 2012년 5월 이oo (남, 4세)는 어린이집 주차장에서 놀다 주차되어 있는 차의 백...2025.05.16
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RCA(근본원인분석) _ 질식사고2025.01.241. 질식예방 및 질식사고 대응 근본원인분석 결과 질식예방 및 질식사고 발생 시 대응 지침이 부재하고, 직원 교육/훈련 체계가 미흡하며, 환자안전을 위한 의사소통 체계가 부족한 것으로 나타났습니다. 이에 따라 관련 지침을 수립하고, 직원 교육 및 보호자 교육을 실시하며, 의사소통 체계를 개선하는 등의 개선활동을 계획하였습니다. 1. 질식예방 및 질식사고 대응 질식은 매우 위험한 상황으로, 예방과 대응이 매우 중요합니다. 질식 예방을 위해서는 작업장 내 환기 시설 및 산소 농도 모니터링 등 안전 관리가 필수적입니다. 또한 근로자들에게...2025.01.24
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2022년 10월 15일 평택 제빵공장 소스배합기 사고2025.01.241. 하인리히의 도미노 이론 이 사고의 직접 원인은 '불안전한 행동(인적 원인)'과 '불안전한 상태(물적 원인)'이다. 불안전한 행동은 사람의 실수나 착오에 기인한 것으로, 사고를 당한 직원이 소스를 빨리 섞기 위해 기계에 손을 넣었다가 팔이 기계에 빨려들어갔거나 과로로 집중력이 흐려져 손을 헛짚어 기계 속으로 신체 일부가 빨려들어갔을 가능성이 제기된다. 간접 원인은 제조업 전반에 깔려 있는 긴 근무 시간과 고강도의 작업량을 작업자들에게 할당하는 관행, 그리고 작업자의 안전불감증이 사고에 영향을 미쳤을 수 있다. 2. 안전보건경영시...2025.01.24
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1998년 9월 11일 발생한 「부천가스충전소 폭발사고」와 이 사고에서 발생한 이상현상을 조사하고 대책을2025.05.131. 부천가스충전소 폭발사고 1998년 9월 11일 금요일 오후 2시 20분경, 경기도 부천시 오정구 내동 70번지에서 총 3차에 걸쳐 일어난 가스충전소 폭발사고입니다. 이 사고의 원인은 안전책임 관리자 부재, 2차 폭발 방지 노력 부재, 가스충전소 관리 정책 및 제도의 공백 등으로 분석할 수 있습니다. 이 사고 이후 LPG 충전소의 안전관리 종합평가제 도입, 안전관리우수사업자 인센티브 제도 마련 등의 대책이 마련되었습니다. 1. 부천가스충전소 폭발사고 부천가스충전소 폭발사고는 매우 안타깝고 심각한 사건이었습니다. 이러한 사고가 발...2025.05.13
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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(산업안전) 2022년 10월 15일에 발생한 평택의 한 제빵공장 내 소스배합기에 끼여서 근로자가2025.01.241. 하인리히의 도미노 이론 하인리히의 도미노 이론에 의하면 재해는 일반적으로 다섯가지 단계를 거쳐서 발생하게 된다. 첫번째 단계는 유전적, 사회적 결함이며 2단계는 개인적인 결함이다. 그 다음 3단계는 불안전한 행동과 불안전한 상태를 가리키며, 4단계는 사고이며 5단계는 재해이다. 1,2단계는 간접원인이며 3단계는 직접원인이다. 직접원인은 사고 발생 당일에 본래 2인1조 작업이 원칙이지만 1인 작업이었으며, 생산속도를 유지하기 위해서 인터록을 해제하고 교반기 안에 손을 넣어 작업하는 등 안전조치를 위반했다는 것이다. 간접적인 원인...2025.01.24
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영유아 안전관리의 개념과 중요성 및 우리나라 영유아 안전사고 현황과 개선방안2025.05.131. 영유아 안전관리의 개념과 중요성 영유아 안전사고는 주로 가정과 어린이집에서 발생하지만 최근 영유아가 어린이집에 장기간 머물면서 어린이집에서 발생하는 안전사고가 빠르게 증가하고 있습니다. 어린이집은 많은 아이들이 함께 있고 시설도 다양하여 언제든지 사고가 발생할 위험이 있습니다. 따라서 자신의 안전을 책임질 수 없는 영유아에게는 체계적인 안전관리가 중요합니다. 2. 우리나라 영유아 안전사고 현황 유치원안전공제회에 따르면 2019년 접수된 공제보조신청 2만5977건 중 2만2802건(87.7%)이 발생했으며, 2018년 대비 10...2025.05.13
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2022년 10월 15일 평택 제빵공장 소스배합기 사고 분석2025.01.051. 사고 원인 분석 사고의 직접 원인은 기계설비의 위험환경과 과도한 업무로 인한 피로감이었습니다. 간접 원인으로는 관리적 문제가 가장 컸는데, 과도한 근무시간과 인력 부족, 안전수칙 미준수 등이 사고로 이어졌습니다. 정보 접근의 한계로 인해 추가적인 분석이 어려웠지만, 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 사고가 발생했다고 볼 수 있습니다. 2. 안전보건경영시스템의 PDCA 사이클 안전보건경영시스템의 PDCA 사이클은 다음과 같습니다. 계획(Plan) 단계에서는 조직의 상황을 파악하고 정보를 판단합니다. 실행(Do) 단계에서는 리스...2025.01.05
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간호관리학실습_낙상사건 RCA 보고서2025.05.101. 낙상 사고 근본원인 분석 000000병원에서 발생한 환자안전사고 중 적신호 사건으로 발전할 수 있는 위해사건 [낙상안전사고]에 대해 근본원인을 분석하고, 이후 발생할 수 있는 동일한 적신호 사건을 예방하여 안전하고 질 높은 의료시스템과 안전한 환경을 조성하고자 한다. 근본원인분석(RCA)을 통해 낙상 사고의 발생 과정을 이해하고, 표면적 원인과 잠재적 원인을 발견하며, 프로세스 원인 및 시스템적 원인을 개선하여 유사사례 발생을 예방하고자 한다. 1. 낙상 사고 근본원인 분석 낙상 사고의 근본 원인을 분석하는 것은 매우 중요한 ...2025.05.10
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