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RCA(근본원인분석) _ 질식사고2025.01.241. 질식예방 및 질식사고 대응 근본원인분석 결과 질식예방 및 질식사고 발생 시 대응 지침이 부재하고, 직원 교육/훈련 체계가 미흡하며, 환자안전을 위한 의사소통 체계가 부족한 것으로 나타났습니다. 이에 따라 관련 지침을 수립하고, 직원 교육 및 보호자 교육을 실시하며, 의사소통 체계를 개선하는 등의 개선활동을 계획하였습니다. 1. 질식예방 및 질식사고 대응 질식은 매우 위험한 상황으로, 예방과 대응이 매우 중요합니다. 질식 예방을 위해서는 작업장 내 환기 시설 및 산소 농도 모니터링 등 안전 관리가 필수적입니다. 또한 근로자들에게...2025.01.24
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하인리히 사고예방 5단계(기계안전 기술사 기출문제 정리)2025.01.121. 하인리히 사고 연쇄성(도미노) 5단계 하인리히 사고 연쇄성(도미노) 이론은 사고 발생의 5단계를 설명합니다. 1단계는 사회 환경 및 유전적 요소로 인한 인적 결함, 2단계는 개인적 결함, 3단계는 불안전한 상태(10%)와 불안전한 행동(88%), 4단계는 사고, 5단계는 재해로 이어지는 과정을 설명합니다. 2. 재해예방 4원칙 재해예방의 4원칙은 1) 안전보건관리조직 구축, 2) 사실 발견, 3) 원인 분석 및 평가, 4) 대책 선정 및 적용입니다. 이는 하인리히 사고예방 5단계와 밀접하게 연관되어 있습니다. 3. 버즈, 시몬...2025.01.12
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체르노빌 원전사고 원인분석과 해결책2025.01.021. 체르노빌 원전사고 체르노빌 원전사고는 1986년 4월 26일에 발생한 대형 원자력 발전소 사고로, 소련의 체르노빌 원자로 발전소 4호기에서 발생했습니다. 이 사고는 역사상 가장 심각하면서도 대규모인 핵사고 중 하나로 기록되어 있습니다. 사고 원인은 흑연 감속 원자로의 설계 결함과 조작자의 제어봉 조작 실수로 인해 발생했으며, 비정상적인 핵 반응으로 열이 증가하면서 냉각수가 열분해되어 수소 폭발이 발생했습니다. 이로 인해 대량의 방사성 물질이 누출되었습니다. 2. 체르노빌 원전사고 원인 분석 체르노빌 원전사고의 원인은 다양한 측...2025.01.02
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국내외 대형 화재 사고 조사 및 원인 분석2025.01.131. 국내 대형 화재 사고 사례 분석 제천 스포츠센터 화재와 광주 상무지구 클럽 화재 사례를 통해 건물 안전 관리, 소방 설비 점검, 비상 대피 훈련의 중요성을 강조하였다. 이를 통해 대형 화재 예방을 위한 건축물 안전 기준 준수와 시민 안전 의식 제고의 필요성을 제시하였다. 2. 해외 대형 화재 사고 사례 분석 런던 그렌펠 타워 화재와 호주 산불 사례를 통해 건축 자재 안전성, 긴급 대피 체계, 기후 변화 대응의 중요성을 강조하였다. 이를 바탕으로 국내 정책 및 실천 방안 개선의 필요성을 제시하였다. 3. 대형 화재 발생 원인 및...2025.01.13
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국내외 대형 화재 사고 조사 및 원인 분석2025.01.281. 국내 대형 화재 사고 원인 및 통계 국내에서 발생한 대형 화재 사고의 주요 원인은 건축물의 구조적 결함, 안전 관리의 부실, 소방 시스템의 미비 등으로 나타났다. 최근 5년간 국내 대형 화재로 인한 인명 피해는 200명 이상, 경제적 손실은 약 500억 원에 달하고 있다. 이를 통해 국내 화재 예방과 안전 관리의 중요성이 강조되고 있으며, 노후 건축물 점검, 소방 설비 관리, 초기 대응 능력 향상, 시민 교육 강화 등의 대책이 필요한 것으로 분석되었다. 2. 해외 대형 화재 사고 원인 및 통계 해외에서도 대형 화재 사고가 빈번...2025.01.28
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1998년 9월 11일 발생한 「부천가스충전소 폭발사고」와 이 사고에서 발생한 이상현상을 조사하고 대책을2025.05.131. 부천가스충전소 폭발사고 1998년 9월 11일 금요일 오후 2시 20분경, 경기도 부천시 오정구 내동 70번지에서 총 3차에 걸쳐 일어난 가스충전소 폭발사고입니다. 이 사고의 원인은 안전책임 관리자 부재, 2차 폭발 방지 노력 부재, 가스충전소 관리 정책 및 제도의 공백 등으로 분석할 수 있습니다. 이 사고 이후 LPG 충전소의 안전관리 종합평가제 도입, 안전관리우수사업자 인센티브 제도 마련 등의 대책이 마련되었습니다. 1. 부천가스충전소 폭발사고 부천가스충전소 폭발사고는 매우 안타깝고 심각한 사건이었습니다. 이러한 사고가 발...2025.05.13
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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지난 10년간 발생한 일산화탄소 중독사고 사례 조사 및 원인 분석2025.01.261. 일산화탄소 중독사고 사례 조사 2018년 강릉 펜션 가스누출 참사, 2024년 경기 가평군 캠핑장 사고, 2022년 경기도 파주 아파트 공사 현장 사고, 2023년 부산 사하구 일산화탄소 중독 사고 등 지난 10년간 발생한 주요 일산화탄소 중독 사례를 조사하였다. 이 사고들은 불량한 시공, 관리 소홀, 밀폐된 공간에서의 난방 기기 사용, 안전 규정 미준수 등이 주요 원인이었다. 2. 일산화탄소 중독사고 원인 분석 일산화탄소 중독사고의 주요 원인은 1) 불량한 시공과 유지보수 부족, 2) 밀폐된 공간에서의 난방 기기 사용, 3)...2025.01.26
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2022년 10월 15일 평택 제빵공장 소스배합기 사고2025.01.241. 하인리히의 도미노 이론 이 사고의 직접 원인은 '불안전한 행동(인적 원인)'과 '불안전한 상태(물적 원인)'이다. 불안전한 행동은 사람의 실수나 착오에 기인한 것으로, 사고를 당한 직원이 소스를 빨리 섞기 위해 기계에 손을 넣었다가 팔이 기계에 빨려들어갔거나 과로로 집중력이 흐려져 손을 헛짚어 기계 속으로 신체 일부가 빨려들어갔을 가능성이 제기된다. 간접 원인은 제조업 전반에 깔려 있는 긴 근무 시간과 고강도의 작업량을 작업자들에게 할당하는 관행, 그리고 작업자의 안전불감증이 사고에 영향을 미쳤을 수 있다. 2. 안전보건경영시...2025.01.24
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어린이집 안전사고의 원인과 예방 대책2025.05.161. 어린이집 안전사고 현황 최근 우리 사회에서 안전사고 관련 사망사고 혹은 부상이 점점 늘어나고 있으며, 특히 2014년에는 유난히 가슴 아픈 사고가 많았던 한 해였다. 어린이집의 안전사고 발생 수는 2009년 3,657건에서 2012년 2,498건으로 감소했다가 2015년 4,209건으로 다시 늘어났으며, 사망 건수 또한 2009년 11건에서 2012년 8건으로 감소했다 2015년 13건으로 증가 추세로 돌아섰다. 2. 어린이집 안전사고 사례 2012년 5월 이oo (남, 4세)는 어린이집 주차장에서 놀다 주차되어 있는 차의 백...2025.05.16
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