관리보고서 베큐로니움

목차

1. 사례제시
2. 단서 인식 및 문제정의
3. 문제 이해를 위한 탐구
4. 대안 제시

본문내용

1. 사례제시
환자(피해자)는 ○○대학병원에서 종양제거 및 피부이식수술을 받고 회복 중으로 입원해 있었다. 정형외과 전공의가 수술 이틀 후의 처방을 하였는데, 정확한 사정을 기억하지 못하고 단순히 전날과 동일한 내용으로 처방할 것을 수련의에게 지시하였고, 이에 따라 수련의는 전산장치를 이용하여 전자처방을 내리는 과정에서 전날의 처방에 포함되어 있던 베큐로니움 브로마이드(Vecuronium Bromide, 이하 ‘베큐로니움’이라 한다)를 후속 처방에 그대로 이기하게 되었다. 위 베큐로니움은 그 이틀 전에 있었던 피해자의 수술에 사용되었던 약품으로서, 수술시에 투약된 실제 사용량과 수술 당일 전산 입력된 사용량(착오로 실제 사용량보다 적게 입력되었다)의 차이를 메우기 위한 편법으로 마취과 의사가 약제과와의 협의 아래 실제 투약함이 없이 수술 다음날의 처방 약품에 형식적으로만 포함시켜 둔 것이었다.
간호사(피고인)는 위 약제를 인수한 후 그 약효나 부작용을 전혀 알지 못하였었음에도 불구하고 그에 관해 아무 확인도 하지 않은 채 정맥주사의 방법으로 피해자에게 이를 투약하였다.

참고 자료

대법원 2009.12.24. 선고 2005도8980 판결
백영심(2015). 투약오류 유형분석 및 간호사의 투약오류 경험. 삼육대학교 석사학위논문
송명희 외 3명(2012). 투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행. Quality Improvement in Health Care 18(1) 79-87 1225-7613
장금성 외 3명(2015). 최신간호관리학, 현문사