A+ 성인간호학 실습 뇌졸중 케이스스터디(간호진단 8개), (간호과정1개)

문서 내 토픽

1. 불안정한 혈압의 위험

대상자는 뇌전증 및 뇌혈관질환의 합병증 등 복합적 요인으로 인한 저혈압이 동반되어 혈압이 65/48mmHg으로 측정되었다. 이에 대한 즉각적인 간호중재가 필요할 것으로 판단된다. 간호사는 1시간 간격으로 V/S을 측정하고, 환자의 의식상태와 동공반사를 관찰하며, I/O를 확인하고, 순환상태를 확인하는 등 다양한 간호중재를 수행하여 대상자의 혈압을 안정화시키고자 하였다. 또한 다리를 심장보다 높게 올려주고, 침상안정을 유지하며, 처방에 따라 약물을 투여하고 산소를 제공하는 등의 중재를 통해 대상자의 혈압이 안정화되었다.
2. 변비

대상자는 장기적 침상 안정 중이며 기저귀와 억제대를 적용 중이다. 과거력에 전신관절구축이 있고, 장솔루션 RTH 200kcal를 섭취 중이나 하루 적정 섭취량에 미치지 못하고 있다. 이에 마그밀정과 듀락칸이지시럽을 투여하여 변비를 치료하고자 하였다.
3. 흡인의 위험

대상자는 GCS 7점으로 stupor한 의식수준이며, 청진 시 가래소리가 들리고 suction 시 보통량의 미황색 객담 배출이 있었다. 또한 혀를 자주 내밀고 치아가 대부분 없는 상태이며, 고개 좌우로 흔들면서 hiccup하는 모습이 자주 관찰되었다. 이에 대상자의 흡인 위험을 낮추기 위해 지속적인 관찰과 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.
4. 감염의 위험

대상자는 4월 4일 Lt arm에 PICC를 삽입하였고, L-tube 16Fr, Foley catheter 16Fr을 적용 중이다. 또한 Seg. Neutrophills 75.1%, Lymphocytes 18%, Monocytes 10.9%로 측정되어 침습적 처치로 인한 급성 감염이 의심된다. 이에 대상자의 감염 위험을 낮추기 위한 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.
5. 피부 통합성 장애의 위험

대상자는 nasal cannula 적용 중이며 패딩 접촉 부위에 발적 및 상처가 있다. 또한 기저귀 적용 중이며 coccyx site 중심으로 발적이 관찰되었다. 대상자는 장기적 침상 안정을 유지 중이고 신체가 굴곡되어 있어 스스로 체위변경을 하지 못한다. 이에 대상자의 피부 통합성 장애 위험을 낮추기 위한 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.
6. 신체적 외상의 위험

대상자는 난치성 뇌전증을 동반한 마이오클로누스성 비특이성 뇌전증발작과 경련성 발작을 겪고 있다. both eye, nose, lip, Lt. arm에서 약 10~15초 동안 focal seizure과 eyeball deviation이 나타나며, Lt. arm에 억제대를 적용 중이다. 또한 대상자는 GCS 7점으로 stupor한 의식수준이며, Rt upper extremity/Lt upper extremity G1/G2, Rt lower extremity/Lt lower extremity G1/G2로 측정되었다. 이에 대상자의 신체적 외상 위험을 낮추기 위한 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.
7. 성인 낙상의 위험

대상자는 낙상위험도 45점으로 위험군에 해당한다. 과거력에 치매와 우울증이 있으며, Lt. arm에 억제대를 적용 중이고 신체적 굴곡이 나타난 상태이다. 또한 삼진디아제팜주와 리보트릴정을 투여 중이어서 어지러움, 시야흐림, 두통 등의 부작용이 나타날 수 있다. 이에 대상자의 낙상 위험을 낮추기 위한 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.
8. 구강건조의 위험

대상자는 치아 앞니 대부분이 없는 편이며, 혀를 지속적으로 내미는 모습이 관찰된다. 또한 lip에서 약 10~15초 동안 focal seizure이 나타나고, 고개 좌우로 흔들면서 hiccup하는 모습이 자주 관찰된다. 이에 대상자의 구강건조 위험을 낮추기 위한 간호중재가 필요할 것으로 판단된다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 불안정한 혈압의 위험

불안정한 혈압은 심각한 건강 문제를 야기할 수 있습니다. 혈압이 지속적으로 높거나 낮으면 심장병, 뇌졸중, 신장 손상 등의 위험이 증가합니다. 따라서 정기적인 혈압 측정과 관리가 중요합니다. 혈압 조절을 위해서는 건강한 생활 습관 유지, 스트레스 관리, 약물 복용 등의 노력이 필요합니다. 불안정한 혈압은 개인의 건강과 삶의 질에 큰 영향을 미치므로 이에 대한 관심과 예방이 필요합니다.
2. 변비

변비는 매우 흔한 건강 문제이지만 간과해서는 안 됩니다. 변비는 장 기능 저하, 식이 섭취 부족, 운동 부족, 약물 부작용 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 변비가 지속되면 장 폐색, 치질, 변비성 장염 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 변비 증상이 있다면 원인을 파악하고 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다. 식이 섬유 섭취 증가, 수분 섭취 증가, 규칙적인 운동 등의 생활 습관 개선이 도움이 될 수 있습니다. 심각한 경우 약물 치료나 수술적 치료가 필요할 수 있습니다.
3. 흡인의 위험

흡인은 기도로 이물질이 들어가는 것으로, 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 흡인이 발생하면 기도 폐쇄, 폐렴, 폐농양 등이 발생할 수 있으며 사망에 이를 수 있습니다. 특히 노인, 뇌졸중 환자, 삼킴 장애가 있는 환자 등에서 흡인 위험이 높습니다. 따라서 이러한 고위험군에서는 삼킴 능력 평가와 함께 적절한 식이 조절, 자세 관리, 흡인 예방 교육 등의 관리가 필요합니다. 또한 흡인 발생 시 신속한 대처와 치료가 중요합니다.
4. 감염의 위험

감염은 건강에 매우 큰 위협이 될 수 있습니다. 병원균에 의한 감염은 심각한 합병증을 유발할 수 있으며, 때로는 생명을 위협할 수 있습니다. 특히 노인, 면역력이 저하된 환자, 만성 질환자 등은 감염 위험이 높습니다. 따라서 이들에게는 감염 예방을 위한 철저한 관리가 필요합니다. 손 위생, 예방접종, 적절한 영양 섭취, 스트레스 관리 등을 통해 감염 예방에 힘써야 합니다. 또한 감염 증상이 발생하면 신속한 진단과 치료가 중요합니다. 감염 관리를 통해 건강한 삶을 유지할 수 있도록 노력해야 합니다.
5. 피부 통합성 장애의 위험

피부 통합성 장애는 피부의 손상이나 기능 저하로 인해 발생하는 문제입니다. 욕창, 피부 찰과상, 피부 감염 등이 대표적인 예입니다. 이러한 피부 문제는 통증, 감염, 기능 저하 등을 유발할 수 있어 심각한 건강 문제로 이어질 수 있습니다. 특히 노인, 움직임이 제한된 환자, 영양 불량 환자 등은 피부 통합성 장애 위험이 높습니다. 따라서 이들에게는 정기적인 피부 관찰, 적절한 영양 섭취, 체위 변경, 피부 관리 등의 예방 조치가 필요합니다. 피부 통합성 장애를 예방하고 관리하는 것이 중요한 건강 관리 과제라고 할 수 있습니다.
6. 신체적 외상의 위험

신체적 외상은 심각한 건강 문제를 야기할 수 있습니다. 낙상, 교통사고, 폭력 등에 의한 골절, 뇌손상, 내부 장기 손상 등의 외상은 생명을 위협할 수 있으며, 장기적으로 장애를 유발할 수 있습니다. 특히 노인, 장애인, 소아 등 취약 계층에서 외상 위험이 높습니다. 따라서 이들에게는 안전한 환경 조성, 낙상 예방 교육, 보호 장비 착용 등의 예방 대책이 필요합니다. 또한 외상 발생 시 신속한 응급 처치와 적절한 치료가 중요합니다. 신체적 외상을 예방하고 관리하는 것은 건강한 삶을 위해 매우 중요한 과제라고 할 수 있습니다.
7. 성인 낙상의 위험

성인 낙상은 심각한 건강 문제를 야기할 수 있습니다. 낙상으로 인한 골절, 뇌손상, 내부 장기 손상 등의 외상은 장기적인 장애와 사망의 위험을 높입니다. 특히 노인들은 근력 저하, 균형 장애, 시력 저하 등으로 인해 낙상 위험이 높습니다. 따라서 노인들에게는 낙상 예방을 위한 다각도의 접근이 필요합니다. 운동 프로그램, 환경 개선, 약물 관리, 시력 관리 등을 통해 낙상 위험 요인을 관리해야 합니다. 또한 낙상 발생 시 신속한 응급 처치와 재활 치료가 중요합니다. 성인 낙상 예방과 관리는 건강한 노년을 위해 매우 중요한 과제라고 할 수 있습니다.
8. 구강건조의 위험

구강건조증은 타액 분비 감소로 인해 발생하는 문제로, 다양한 건강 문제를 야기할 수 있습니다. 구강건조증은 치아 우식, 치주 질환, 구강 점막 염증, 연하 곤란 등을 유발할 수 있습니다. 또한 영양 섭취 장애, 말하기 어려움, 구취 등의 문제를 일으킬 수 있습니다. 특히 노인, 당뇨병 환자, 방사선 치료 환자 등은 구강건조증 위험이 높습니다. 따라서 이들에게는 정기적인 구강 검진, 타액 분비 촉진, 구강 위생 관리 등의 예방 및 관리가 필요합니다. 구강건조증을 예방하고 관리하는 것은 전반적인 건강 유지를 위해 매우 중요한 과제라고 할 수 있습니다.

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