뇌경색간호과정 간호진단3개 간호과정3개 피부손상위험성 낙상위험성 신체기동성장애

문서 내 토픽

1. 신체부동과 관련된 피부손상 위험성

간호과정_뇌경색_우선순위 1 : 신체부동과 관련된 피부손상 위험성 일시8 월 17 일 입원 후 ( 22 ) 일사정주관적 자료계속 위를 보면서 누워계시니 엉덩이가 저리지 않으세요라는 물음에 미간을 찌푸리며 고개 끄덕임. 객관적 자료-실습기간 3일동안 기저귀교체 시를 제외하고는 지속적인 억제대 적용 및 체위변경을 하지 않는 모습 보임.-Levin, 수액제거 위험성으로 양쪽 팔다리 억제대 적용중임. -욕창 사정점수(Braden Scale), 11점/23점(위험이 높음)-낙상 위험도(MFS) 100점/150점, 24시간 침상 안정 중임.-머리 뒤, 등, 엉덩이에 피부손상 없는 붉어진 모습 관찰됨.간호진단신체부동과 관련된 피부손상 위험성 간호계획장기목표1. 대상자는 2주 이내 욕창없는 온전한 신체를 유지할 수 있다. 2. 대상자는 2주 이내 부동으로 인한 엉덩이 저린감 등 신체불편감을 스스로의 방법으로 표현할 수 있다.단기목표1. 대상자는 3일 이내 차고 축축한 피부, 엉덩이 저린감 등 불편할 시 스스로 표현할 수 있다. 2. 대상자는 7일 이내 Braden Scale 점수가 11점(고위험)에서 13점(중간 정도의 위험)이상으로 증가할 수 있다.
2. 인지기능 저하와 관련된 낙상위험성

우선순위 2 : 인지기능 저하와 관련된 낙상위험성 일시8 월 17일 입원 후 ( 22 ) 일사정주관적 자료"할아버지, 또 내려오려고 하시는 군요? 그러면 침대에서 떨어져요. 위험해요 뼈 부서져요."- 정보제공자: 조무사객관적 자료-실습 2일차까지 깨어있는 동안 인지저하의 대상자가 침대 밑으로 내려오고 싶어하는 모습이 자주 관찰됨. -간이 정신상태검사(MMSE-K) 2점/30점-간이 정신상태검사(MMSE-DS) 2점/30점-일상생활 활동(바텔지표, Barthel ADL index-K) 4점/30점-낙상 위험도 사정(Morse Fall Scale, MFS) 100점/150점 (고위험군으로 개별적인 낙상 예방개입 필요)간호진단인지기능 저하와 관련된 낙상위험성 간호계획장기목표1. 대상자는 2주 이내 낙상없이 침상생활을 유지할 수 있다. 2. 대상자는 2주 이내 낙상 예방방법을 실천할 수 있다.
3. 뇌경색으로 인한 근력약화와 관련된 신체기동성 장애

우선순위 3 : 뇌경색으로 인한 근력약화와 관련된 신체기동성 장애일시8 월 17일 입원 후 ( 22 ) 일사정주관적 자료Spo2 측정하려고 왼쪽 팔을 달라는 말에 손가락을 덜덜 거리며 미간을 찌푸리며 팔을 들어올리지 못함. 객관적 자료-brain CT상 우측 MCA(중대뇌동맥) 부분의 급성 경색 결과 확인함(2022.07.26.)-brain MRI상 우측 MCA(중대뇌동맥) 부분의 급성 경색 결과 확인함(2022.07.26.)-도수근력검사(MMT) 1 (Trace) / 5점-인지저하 등 주증상 호소로 RT 적용하며 침상안정중임 -이동 시 옆에서 보조하는 데에도 팔 다리 떨림이 관찰됨 -일상생활 활동(바텔지표, Barthel ADL index-K) 4점/30점간호진단뇌경색으로 인한 근력약화와 관련된 신체기동성 장애 간호계획장기목표1. 대상자는 2주 이내 ADL 4점에서 6점이상으로 유지할 수 있다. 2. 대상자는 2주 이내 관절가동범위를 보다 점진적으로 증가할 수 있다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 신체부동과 관련된 피부손상 위험성

신체부동은 피부손상의 주요 원인이 될 수 있습니다. 장기간 같은 자세로 있게 되면 피부에 압박이 가해져 욕창이 발생할 수 있습니다. 욕창은 통증, 감염, 기능장애 등의 문제를 일으킬 수 있어 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있습니다. 따라서 정기적인 체위변경, 압력 감소를 위한 보조기구 사용, 피부 관리 등 다각도의 예방 노력이 필요합니다. 또한 발생한 욕창에 대한 적절한 치료도 중요합니다. 이를 통해 신체부동으로 인한 피부손상 위험을 최소화할 수 있을 것입니다.
2. 인지기능 저하와 관련된 낙상위험성

인지기능 저하는 낙상 위험을 크게 증가시킬 수 있습니다. 인지기능이 저하된 환자는 주변 환경을 정확히 인지하지 못하고 균형감각도 저하되어 낙상이 발생할 가능성이 높습니다. 낙상은 골절, 뇌손상 등 심각한 신체적 손상을 초래할 수 있으며, 이로 인한 합병증과 재활 과정에서 환자의 삶의 질이 크게 저하될 수 있습니다. 따라서 인지기능 저하 환자에 대한 주기적인 평가와 함께 안전한 환경 조성, 보조기구 사용, 운동 프로그램 등 다각도의 예방 노력이 필요합니다. 이를 통해 인지기능 저하로 인한 낙상 위험을 최소화할 수 있을 것입니다.
3. 뇌경색으로 인한 근력약화와 관련된 신체기동성 장애

뇌경색은 근력약화와 같은 신체기동성 장애를 초래할 수 있습니다. 뇌경색으로 인한 신경손상은 특정 근육의 기능 저하를 야기하며, 이는 보행, 일상생활 수행 등 전반적인 신체기능 저하로 이어질 수 있습니다. 이러한 신체기동성 장애는 환자의 독립성을 저하시키고 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있습니다. 따라서 뇌경색 환자에 대한 적극적인 재활치료와 함께 보조기구 사용, 운동 프로그램 등 다각도의 접근이 필요합니다. 이를 통해 근력약화로 인한 신체기동성 장애를 최소화하고 환자의 자립성과 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것입니다.

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