간호관리학 실습 케이스(환자안전사건)

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문서 내 토픽

• 1. 수혈 오류

  2017년 부산의 한 종합병원에서 인공관절수술 중 수혈을 받았던 77세의 환자가 중태에 빠진 사례이다. 환자는 B형이었지만 수술 중 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 수술실에 가져와 A형 혈액 200cc 잘못 수혈받은 것이다. 약 2시간이 걸린 수술 도중에 다른 의료진들은 아무도 눈치를 채지 못하고, 수술이 끝난 다음 수술을 위해 혈액 냉장고를 열어본 간호사가 실수를 알아차렸다. 즉시 수액을 투여하여 혈액을 희석시켰고, 이후에 전신 투석 등 집중 치료를 받았지만 콩팥, 췌장, 대장 등 다발성 장기 손상을 입어 4개월 뒤 사망했다.

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• 1. 수혈 오류

  수혈 오류는 매우 심각한 의료 사고로, 환자의 생명을 위협할 수 있는 위험한 상황입니다. 수혈 오류는 주로 환자의 혈액형 확인 실수, 혈액 보관 및 관리 부실, 의료진의 부주의 등으로 발생합니다. 이로 인해 환자에게 용혈성 수혈 반응, 감염, 혈전 등의 심각한 부작용이 나타날 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 의료진의 철저한 환자 확인 절차, 혈액 관리 시스템 강화, 지속적인 교육 및 훈련이 필요합니다. 또한 의료기관은 수혈 오류 발생 시 신속한 대응 체계를 갖추고, 관련 정보를 투명하게 공개하여 재발 방지 대책을 마련해야 합니다. 수혈 오류는 환자의 생명과 직결되는 문제이므로, 의료기관과 의료진 모두가 각별한 주의와 노력을 기울여야 할 것입니다.