서식5_간호기록지 수정

문서 내 토픽

• 1. 간호기록지

  간호기록지는 대상자의 건강정보를 정확하게 교환할 수 있는 의료팀 간의 의사소통 수단이 되며, 대상자와 의료진을 법적으로 보호하고 적절한 간호계획을 세워 일관되고 지속적인 간호를 제공하는 데 중요한 역할을 한다. 기록 시 주관적/객관적 자료 구분, 정확한 용어와 약어 사용, 완전하고 간결한 기록, 시간별 기록 등의 원칙을 준수해야 한다.

• 2. 통증 관리

  통증 관리를 위해 통증의 부위, 양상, 정도, 지속 시간 등을 정확히 사정하고 기록한다. 약물적 중재와 함께 깊은 호흡 이완 요법 등의 비약물적 중재를 적용하며, 통증 정도를 지속적으로 재평가하여 기록한다.

• 3. 낙상 예방

  낙상 위험 평가를 통해 환자의 낙상 위험 수준을 확인하고, 사이드레일 적용, 순회 관찰, 낙상 예방 교육 등의 중재를 제공한다. 낙상 발생 여부와 환자의 안전 상태를 기록한다.

• 4. 수액 관리

  수액 종류, 주입 속도, 주입 경로의 상태 등을 구체적으로 기록하여 수액 주입 과정에서 발생할 수 있는 합병증을 예방하고 관리한다.

• 5. 식사 관리

  환자가 섭취한 식사의 종류와 양을 기록하고, 식사 후 불편감 유무를 확인하여 기록한다. 이를 통해 환자의 소화 상태를 모니터링하고 문제 발생 시 원인 분석에 활용할 수 있다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 간호기록지

  간호기록지는 환자의 건강 상태와 간호 과정을 체계적으로 기록하는 중요한 도구입니다. 정확하고 상세한 기록은 환자 관리의 질을 높이고, 의료진 간 의사소통을 원활하게 합니다. 또한 법적 증거로서의 역할도 수행합니다. 간호기록지 작성 시 환자의 상태와 간호 중재, 결과 등을 빠짐없이 기록하고, 객관적이고 전문적인 언어를 사용해야 합니다. 전자의무기록 시스템의 도입으로 기록의 효율성과 접근성이 높아졌지만, 여전히 간호사의 세심한 기록 작성이 필요합니다. 간호기록지는 환자 안전과 의료의 질 향상을 위한 필수적인 요소이므로, 간호사는 이에 대한 인식을 높이고 기록 작성 역량을 지속적으로 향상시켜야 할 것입니다.

• 2. 통증 관리

  통증 관리는 환자 간호에 있어 매우 중요한 부분입니다. 통증은 환자의 신체적, 정신적 건강에 큰 영향을 미치므로, 간호사는 통증을 정확히 사정하고 효과적으로 관리해야 합니다. 통증 사정 시 통증의 위치, 강도, 양상, 지속 시간 등을 파악하고, 환자의 주관적 표현을 경청해야 합니다. 그리고 진통제 투여, 온열/냉각 요법, 마사지, 이완요법 등 다양한 중재를 적절히 활용하여 통증을 완화시켜야 합니다. 또한 통증 관리의 효과를 지속적으로 모니터링하고 기록해야 합니다. 이를 통해 환자의 만족도를 높이고, 건강 회복을 촉진할 수 있습니다. 간호사는 통증 관리에 대한 전문성을 높이고, 환자 중심의 접근법을 실천해야 할 것입니다.

• 3. 낙상 예방

  낙상 예방은 환자 안전을 위한 필수적인 간호 활동입니다. 낙상은 환자의 신체적, 정신적 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있으므로, 간호사는 낙상 위험 요인을 사정하고 예방 대책을 수립해야 합니다. 낙상 위험 요인으로는 고령, 약물 부작용, 보행 장애, 시각 문제, 인지 기능 저하 등이 있습니다. 이를 파악하고 환자 개인별 맞춤형 중재를 제공해야 합니다. 구체적인 예방 활동으로는 병실 환경 개선, 보조기구 사용, 운동 프로그램 제공, 약물 부작용 모니터링 등이 있습니다. 또한 낙상 발생 시 신속한 대응과 보고, 재발 방지 대책 마련이 필요합니다. 간호사는 낙상 예방에 대한 지식과 기술을 지속적으로 향상시키고, 다학제적 협력을 통해 환자 안전을 도모해야 할 것입니다.

• 4. 수액 관리

  수액 관리는 환자 치료에 있어 매우 중요한 부분입니다. 적절한 수액 공급은 환자의 수분, 전해질, 산-염기 균형을 유지하고 장기 기능을 보호하는 데 필수적입니다. 간호사는 환자의 상태를 면밀히 사정하여 수액 요구량을 정확히 파악하고, 처방에 따라 수액을 안전하게 투여해야 합니다. 수액 투여 속도, 주입 경로, 주입 부위 등을 주기적으로 모니터링하고, 합병증 발생 여부를 확인해야 합니다. 또한 수액 투여 과정에서 발생할 수 있는 오류를 예방하기 위해 표준화된 프로토콜을 준수해야 합니다. 수액 관리에 대한 간호사의 전문성 향상과 다학제적 협력을 통해, 환자 안전과 치료 효과를 극대화할 수 있을 것입니다.

• 5. 식사 관리

  식사 관리는 환자의 영양 상태를 유지하고 건강 회복을 촉진하는 데 매우 중요합니다. 간호사는 환자의 영양 요구도를 사정하고, 개인별 맞춤형 식단을 제공해야 합니다. 이를 위해 환자의 선호도, 질병 상태, 섭취 능력 등을 고려해야 합니다. 또한 식사 시 환자의 자율성을 존중하고, 식사 과정을 모니터링하여 섭취량을 확인해야 합니다. 필요 시 보조 영양 공급, 식이 보조제 투여 등의 중재를 제공해야 합니다. 나아가 환자와 보호자에게 적절한 영양 교육을 실시하여 퇴원 후 식사 관리 능력을 향상시켜야 합니다. 이를 통해 환자의 건강 상태 개선과 재입원 예방에 기여할 수 있을 것입니다.