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요로감염 qi2025.08.021. 요로감염 예방을 위한 질향상 활동 1.1. 중환자실 요로감염률 감소 활동 가톨릭대학교 부천성모병원은 중환자실의 요로감염률 감소를 위한 질향상 활동을 수행하였다. 이 활동은 NSICU, MICU, SICU 중환자실을 대상으로 진행되었으며, 유치도뇨관 관련 요로감염률과 유치도뇨관 삽입비를 핵심지표로 설정하였다. 우선 2012년 4월부터 5월까지 문제분석과 자료수집을 진행하고, 6월부터 7월까지 도뇨관 삽관 모니터링과 표준화, 교육을 실시하였다. 이후 8월부터 10월까지 유치도뇨관 집중관리 프로토콜을 적용하는 개선활동을 수행하...2025.08.02
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투약오류 FMEA 보고서2025.06.191. 고위험 프로세스 선정 1.1. 근접오류 사건 월별 통계 분석 20??년도 상반기 동안 발생한 근접오류 사건을 분석해 본 결과, 낙상 관련 사건이 전체의 64.3%를 차지하고 있다. 구체적으로 살펴보면, 낙상 사건이 1월 1건, 2월 2건, 3월 1건, 4월 1건, 10월 1건, 11월 1건으로 총 9건 발생하였다. 이에 반해 투약오류는 2건, 의료기기 관련은 1건, 화재는 1건, 욕창은 1건 발생하였다. 이를 통해 낙상 관련 사건이 가장 많이 발생하고 있음을 알 수 있다. 낙상은 환자안전에 심각한 영향을 줄 수 있는 사고이므...2025.06.19
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QPS FMEA 보고서 - 투약오류, 낙상2025.06.191. FMEA 보고서 (투약오류) 1.1. 고위험 프로세스 선정 20??년 상반기 발생한 환자안전사고를 발생가능성과 심각성을 기준으로 Risk Score를 계산한 결과, 투약 오류로 인한 위험도가 12점으로 즉각적인 위험 저감 활동이 필요한 것으로 나타났다. 분석 결과를 반영하여 20??년도 FMEA 주제는 "투약 오류"로 선정하였다. 1.2. 팀 구성 팀장은 진료부의 나팀장이다. 나팀장은 FMEA 팀을 총괄하고 팀원들을 관리한다. 간사는 QPS실의 잠만보이다. 잠만보는 FMEA 회의 일정을 조율하고 회의록 및 보고서를 작성한...2025.06.19
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투약오류 FMEA 보고서2025.06.191. 고위험 프로세스 선정 20??년도 환자 안전사고 보고서의 근접오류 사고를 분석한 결과, 낙상과 관련된 보고가 전체의 64.3%를 차지하였으며, Risk Score 역시 12점으로 낙상이 가장 위험도가 높은 것으로 나타났다. 분석 결과를 반영하여 20??년도 FMEA 주제는 낙상으로 선정하였다. 2. 팀 구성 병원장이 팀장을 맡고 있으며, QPS 전담자가 간사로 활동한다. 팀원으로는 간호팀장, A병동 수간호사, B병동 수간호사, C병동 수간호사, 재활치료 팀장, 원무팀장이 참여하고 있다. 필요 시 시설팀의 회의 참석도 요청할 수...2025.06.19
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QPS FMEA 보고서 - 낙상, 의료기관 인증2025.08.191. 서론 의료기관에서 발생할 수 있는 환자안전사고는 매우 다양하며, 이 중 낙상은 중요한 문제로 대두되고 있다. 낙상은 환자의 회복을 지연시키고 건강상태를 악화시킬 수 있으므로, 이를 효과적으로 예방하고 관리하는 것이 매우 중요하다. 이에 본 보고서에서는 QPS FMEA 보고서의 주제인 '낙상'에 대한 내용을 살펴보고자 한다. 보고서에서는 고위험 프로세스 선정, FMEA 팀 구성, 낙상 프로세스 검토 및 도식화, 잠재적 고장유형 분석, 고장유형 우선순위 선정, 고장유형 근본원인 규명, 프로세스 재설계, 새로운 프로세스 분석 및 검...2025.08.19
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