본문내용
1. 환자 간호 기록
1.1. 활력징후 및 검사 결과
환자의 활력징후와 검사 결과는 다음과 같다.
환자의 활력징후 측정 결과는 다음과 같다. 입실 당시 혈압은 150/90mmHg, 맥박은 108회/분, 호흡은 24회/분, 체온은 37.1℃, 산소포화도는 95%였다. 이후 활력징후 재확인 결과 혈압 150/90mmHg, 맥박 111회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃, 산소포화도 96%로 관찰되었다. 이후에도 지속적으로 활력징후 모니터링을 시행하였고, 최종적으로 혈압 150/90mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.1℃, 산소포화도 95%로 확인되었다.
또한 환자에게 시행한 검사 결과는 다음과 같다. 말초혈액검사 결과 백혈구 11.8 x 10^3/uL, 적혈구 4.10 x 10^6/uL, 혈색소 10.0 g/dL, 헤마토크릿 35.8%, MCV 87.8 fL, MCH 28.5 pg, MCHC 32.4 g/dL, 혈소판 139 x 10^3/uL이었다. 생화학검사 결과 나트륨 145 mEq/L, 칼륨 3.5 mEq/L, 염소 110 mEq/L, BUN 15 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL, AST 35 U/L, ALT 38 U/L이었다. 소변검사 결과 단백질, 빌리루빈, 케톤체, 포도당은 음성이었다.
1.2. 투약 및 처치
투약 및 처치는 환자의 상태 파악과 정확한 대처를 위해 매우 중요한 부분이다. 간호사는 의사의 처방에 따라 약물을 투여하고 필요한 처치를 수행한다. 이 과정에서 약물의 부작용 여부를 관찰하고 환자의 상태를 지속적으로 사정하여 적절한 조치를 취해야 한다.
우선, 간호사는 약물 투여 전 "5가지 권리(Right)"를 확인한다. 즉, 환자의 본인 확인, 정확한 약물, 올바른 용량, 적절한 투여 경로, 투여 시간을 확인하여 투약 오류를 예방한다. 투약 시 주사 부위, 정맥 상태, 주입 속도 등을 관찰하며 부작용 발생 여부를 사정한다. 부작용 증상이 관찰되면 즉시 의사에게 보고하고 필요한 처치를 시행한다.
다음으로, 간호사는 환자의 상태에 따른 처치를 수행한다. 호흡 곤란, 흉통, 의식 변화 등의 증상이 있는 경우 활력징후를 측정하고 산소 공급, 흉부 타진 및 진동 등의 처치를 시행한다. 욕창 발생 위험이 있는 환자의 경우 욕창 예방을 위한 체위 변경, 압박 완화 기구 사용, 피부 관리 등의 처치를 수행한다. 또한 배액관, 도뇨관, 기관 내 튜브 등의 삽입 및 관리, 드레싱 교환, 관장 및 배뇨 관리 등의 처치도 필요할 수 있다.
이처럼 간호사는 의사의 처방에 따라 약물 투여 및 각종 처치를 수행하며, 환자 반응을 지속적으로 관찰하여 적절한 간호중재를 제공한다. 이를 통해 환자의 안전과 건강 회복을 도모한다.
1.3. 간호중재 및 평가
간호중재 및 평가는 간호사가 환자의 건강문제를 해결하고자 수행하는 여러 가지 중재 활동과 이에 대한 결과를 평가하는 중요한 과정이다.
간호사는 환자의 상황을 정확히 사정하고 간호진단을 도출한 뒤, 환자의 건강문제를 해결하고자 다양한 간호중재를 제공한다. 이때 간호중재는 단순히 치료적 처치만이 아니라 환자의 신체적, 심리적, 사회적 측면을 고려한 포괄적인 중재를 의미한다.
예를 들어, 본 사례에서 환자는 자궁수축과 관련된 급성 통증을 호소하고 있다. 간호사는 환자의 통증 정도를 확인하고 지속적으로 활력징후를 측정하여 환자의 상태를 사정한다. 그리고 라마즈 호흡법을 교육하고 음악요법, 이완요법 등의 중재를 제공하여 통증을 완화시키고자 한다. 또한 빈번한 체위변경을 통해 환자의 불편감을 감소시키고자 한다. 이러한 간호중재를 통해 환자의 통증이 감소되었는지, 활력징후가 안정되었는지 등을 지속적으로 평가하고 필요에 따라 중재를 수정해 나간다.
이처럼 간호사는 환자의 건강문제를 정확히 사정하고, 근거기반의 간호중재를 제공하며, 중재의 결과를 주기적으로 평가하여 환자의 건강증진을 도모하게 된다. 이는 간호과정의 핵심적인 부분으로서 전문적인 간호실무 수행의 근간이 된다고 할 수 있다."
1.4. 의식수준 및 동공반응
환자의 의식수준 및 동공반응 관찰은 환자의 신경학적 상태를 파악하는 데에 매우 중요하다"" 의식수준은 혼수(coma), 반혼수(semicoma), 졸림(drowsy), 정상(alert)과 같이 구분된다"" 환자의 동공반응 또한 동공반사를 통해 신경학적 손상 여부를 확인할 수 있다"" 동공의 크기와 대광반사, 대광반사 여부 등을 확인하여 신경학적 이상 징후를 조기에 발견할 수 있다"" 이처럼 간호사는 환자의 의식수준과 동공반응을 지속적으로 관찰하고 기록하여 환자 상태 변화를 파악하고 의사에게 보고할 수 있어야 한다"".
1.5. 호흡곤란과 흉통
환자는 "sudden dyspnea sx develop 그르렁거리는 가래 소리 증가 하였으며 호흡음 불규칙한 모습 & mild wheezing sx 관찰됨"이라고 호소하였다. 간호사는 즉시 v/s를 체크하고 spo2 monitoring & semifowlers position 으로 안정을 취하게 하였다. 또한 air way 이용하여 기관지 깊숙히 suction 시행하였고, thick한 양상으로 yellowish 한 sputum 다량이 나왔기 때문에 chest & back percussion 을 시행하여 객담배출을 도왔다. 그 후 주치의에게 보고하여 처방을 받아 벤토린 2.5mg *1 네뷸라이저 시행하였다. 그러나 dyspnea sx 가 subside 되지 않아 다시 당직의에게 보고하고 다시 주치의 처방을 받아 조치를 취하였다. 따라서 간호사는 환자의 호흡곤란 증상을 신속히 사정하고 체위변경, 객담 배출, 약물 투여 등의 간호중재를 통해 증상 완화를 위해 노력하였다고 볼 수 있다."다음으로 환자가 "가슴이 아프고 팔도 저려요"라고 흉통을 호소하여 간호사는 즉시 v/s와 spo2를 체크하고 담당의에게 보고하였다. 담당의가 환자상태를 확인하여 NTG 1t S.L po 를 투여하고 EKG 검사를 시행하였다. 이 후 환자는 "조금전 보다 덜 아파요", "지금은 아프지 않아요"라고 하여 증상이 호전된 것으로 확인되었다. 따라서 간호사는 환자의 흉통 증상을 신속히 보고하고 의사의 처방에 따라 적극적으로 대처하였다고 볼 수 있다.
1.6. 드레싱 및 욕창 관리
드레싱 및 욕창 관리는 환자 간호에 있어 매우 중요한 부분이다. 전문적이고 체계적인 드레싱 및 욕창 관리는 환자의 쾌적한 회복과 예후 향상에 직접적인 영향을 미치기 때문이다.
우선, 전문 간호사는 정기적으로 욕창 발생 위험도를 평가하고 예방 교육을 실시해야 한다. 환자의 피부 상태와 영양 상태, 활동도 등을 면밀히 관찰하여 욕창이 발생하기 전에 미리 예방 조치를 취하는 것이 중요하다. 또한 발생한 욕창에 대해서는 단계별 드레싱 및 간호 계획을 수립하고 주기적으로 상태를 평가하여 욕창이 악화되지 않도록 세심하게 관리해야 한다.
구체적인 욕창 관리 방법으로는 다음과 같은 것들이 있다. 먼저, 욕창 발생 부위의 피부 상태와 상처 크기, 배액 여부 등을 정기적으로 사정하고 드레싱 방법을 결정한다. 이 때 감염 예방을 위해 무균술을 준수해야 한다. 그리고 압박과 마찰을 최소화하기 위해 체위 변경 및 지지면 사용 등의 간호 중재를 실시한다. 영양 공급과 수분 섭취 관리, 운동 증진 활동 등도 병행하여 욕창 치유를 돕는다.
이와 함께 욕창 관리에 있어서는 환자와 보호자에 대한 교육도 중요하다. 욕창 발생 위험 요인과 예방법, 욕창 단계별 특징과 관리 방법 등을 꼼꼼히 설명하여 환자와 보호자가 적극적으로 참여할 수 있도록 해야 한다.
또한 최근에는 신기술을 활용한 욕창 관리가 주목받고 있다. 예를 들어 압력 감지 센서를 활용하여 피부 압력을 실시간으로 모니터링하거나, 3D 프린팅 기술을 통해 맞춤형 드레싱 제품을 제작하는 등의 방법이 시도되고 있다. 이러한 기술은 욕창 발생을 더욱 효과적으로 예방하고 관리할 수 있을 것으로 기대된다.
종합적으로 볼 때, 전문적이고 체계적인 드레싱 및 욕창 관리는 환자의 빠른 회복과 삶의 질 향상에 크게 기여할 수 있다. 따라서 간호사는 이 분야에 대한 지속적인 교육과 연구를 통해 역량을 강화하고, 최선의 간호 실무를 제공해야 할 것이다.
1.7. 낙상 및 욕창 예방
낙상 및 욕창 예방은 간호사의 중요한 역할이다. 환자의 안전과 건강 유지를 위해 낙상과 욕창 예방을 해야 한다.
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