본문내용
1. 환자 정보
1.1. 기본 정보
환자의 기본 정보를 살펴보면 다음과 같다.
환자는 성명 김??의 23세 남성 대학생으로, 병록번호는 38066360이며 주거지는 학교 기숙사이다. 경제 수준은 중간 정도이며, 종교는 무교이다.
환자는 2015년 5월 12일 병원에 입원하였으며, 입원 경로는 병실을 통해서이고 정보제공자는 환자 본인이다.
진단명은 UC flare이며, 주요 증상으로는 입원 시 소화불량, 현재 hematochezia, LLQ pain, diarrhea, abdominal pain 등이 있다.
환자는 내원 2년 전부터 간헐적으로 UC 증상이 있었고, 이번에 증상 악화로 입원하게 되었다. 환자는 최근 1-2달 전부터 불규칙한 식사와 과도한 음주로 인해 건강상태가 악화된 것으로 보인다.
1.2. 가족력 및 과거력
환자는 내원 2년 전 2달간 hematochezia, diarrhea, abd. pain이 발생하여 타 병원을 방문하였고, 여기에서 CFS 검사를 통해 UC 진단을 받고 처방약을 2주간 복용 후 증상이 호전되었다."" 이후 내원 5개월 전 1달간 동일한 증상이 반복되어 상기 병원에 방문하여 SFS 검사 결과 UC 악화 소견이 발견되었고, 처방약을 10일간 복용하여 증상이 호전되었으나 중단하였다."" 내원 전 1-2달 전부터 불규칙한 식사와 인스턴트 위주의 식사, 간헐적 음주를 하는 등 건강관리가 잘되지 않았던 것으로 파악된다."" 또한 내원 3년 전에는 허리 통증으로 한방병원 입원 치료를 받은 적이 있으며, 수술력은 없는 것으로 확인되었다.""
1.3. 현병력
김??씨는 내원 2년 전 2달간 hematochezia, diarrhea, abd. pain 발생하여 잠실서울외과를 방문하였다. CFS검사를 진행하여 UC진단을 받고 처방약 2주간 복용 후 증상 호전되었다. 내원 5개월 전 1달간 동일 통증 발생하여 상기병원에 방문해 SFS검사를 진행, UC악화 보고 처방약 10일 복용 후 증상 호전되어 중단하였다. 내원 1-2달 전부터 불규칙한 식사 및 인스턴트 위주의 식사, 간헐적 음주로 특별한 증상 없이 지내던 중 내원 5일 전 LLQ area(NRS 7-8점)의 쥐어짜는 듯한 통증과 함께 watery diarrhea(10-15회/일), hematochezia 발생하였다. 내원 2일 전부터 fever와 chills발생하여 ER을 내원, 2015년 5월 12일 본원 입원하였다. CT enterography 시행하여 r/o active UC소견 발견하여 SFS및 CMV검사 예정이다.
1.4. 주 증상
입원 시 주증상으로는 "소화불량" 이었으며, 현재 주증상은 "hematochezia(혈변), LLQ(하복부 좌측) pain, diarrhea(설사), abdominal pain"이다. 환자는 내원 2년 전 2달간 hematochezia, diarrhea, abdominal pain이 있었고 CFS(대장내시경검사) 후 UC(궤양성 대장염) 진단을 받았다고 한다. 이후 처방약 2주간 복용하여 증상이 호전되었다. 내원 5개월 전 1달간 동일한 증상이 재발하여 상기 병원을 방문하였고, SFS(직장경검사) 후 UC 악화 소견이 확인되어 처방약 10일 복용하여 증상이 호전되었다고 한다. 그러나 내원 1-2달 전부터 불규칙한 식사와 인스턴트 식품 섭취, 간헐적 음주로 인해 특별한 증상이 없었다가, 내원 5일 전부터 LLQ area의 "쥐어짜는 듯한 통증"과 함께 watery diarrhea(10-15회/일), hematochezia가 발생하였다. 내원 2일 전부터는 fever와 chills이 동반되었다고 한다."
1.5. 신체 검진
신체 검진" 내용은 다음과 같다.
활력징후 측정 결과, 고혈압 혹은 저혈압...
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