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1. 디클로페낙 부작용 사례
1.1. 사례 개요
A씨는 과거 심근경색 치료로 스텐트 시술을 받은 상태였다. 2016년 11월 15일에 오른쪽 발목을 다쳐 신경외과에 내원하여 진찰받고 검사 결과 오른쪽 발목 인대 손상으로 진단되었다. 같은 날 A씨는 NSAID계통인 '로페낙-주 2ml'를 주사약으로 처방받았고, 경구약으로는 케이비피드정(레바미피드), 에페신정(에페리손염산염), 엔클로페낙정(아세클로페낙)을 처방받았다. 간호사는 디클로페낙나트륨 성분의 '유니페낙 2cc'를 IM으로 투약하였다. A씨는 약물에 대한 디클로페낙 알레르기가 있다는 사실을 알고 있었기 때문에, 약국에 가서 처방전과 자신이 가진 쪽지에 적힌 약이 동일한 성분인지 확인하고자 하였다. 약사는 두 약이 비슷한 성분이라고 답변하였고, 보호자와 함께 병원으로 돌아갔다. 그러나 A씨가 병원에 도착하기 전 아나필락시스 쇼크가 발생하였고, 급히 응급실로 실려갔다. 응급실에서 A씨는 호흡 곤란 및 전신경직 증상을 보였으며, 디클로페낙의 아나필락시스 과민 반응 처치를 받았으나 증상이 악화되어 심근경색 및 아나필락시스 쇼크 의증으로 사망하였다."이는 A씨의 과거 심혈관계 질환 병력이 약물 부작용에 더욱 치명적으로 작용했기 때문으로 볼 수 있다.
1.2. 약물 기전
디클로페낙의 작용 기전은 완전히 밝혀지지는 않았지만, 주로 cyclooxygenase (COX-1 및 COX-2)를 억제한다"는 것이다.
디클로페낙은 체외에서 프로스타글란딘 합성을 강력하게 억제한다. 프로스타글란딘은 구심성 신경을 민감하게 하고 통증을 유발하는 브라디키닌의 작용을 강화한다. 또한 프로스타글란딘은 염증의 매개체이다. 따라서 디클로페낙이 프로스타글란딘 합성을 억제함으로써 진통 및 항염증 작용을 나타내는 것으로 알려져 있다.
1.3. 약물 효능
디클로페낙은 골관절염, 류마티스 관절염, 강직성척추염 등의 염증성 상태뿐만 아니라 수술 및 신체적 외상으로 인한 부상 관련 염증, 수술 후 발생하는 통증 조절을 포함한 다양한 원인의 통증 및 염증 치료에 사용된다.
이는 Diclofenac이 체외에서 프로스타글란딘 합성을 강력하게 억제하기 때문이다. 프로스타글란딘은 구심성 신경을 민감하게 하고 인체에서 통증을 유발하는 브라디키닌의 작용을 강화한다. 또한 프로스타글란딘은 염증의 매개체이다. 따라서 Diclofenac은 프로스타글란딘 합성의 억제를 통해 진통 및 항염증 작용을 나타내는 것이다.
이처럼 Diclofenac은 다양한 원인의 통증 및 염증 치료에 효과적이며, 그 작용기전으로 인해 진통 및 항염증 효과를 발휘하는 것으로 볼 수 있다.
1.4. 부작용
디클로페낙은 NSAID계통으로서 다양한 부작용을 발생시킬 수 있다. 낮은 확률로 아나필락시스 쇼크 증상(냉한, 호흡곤란, 혈압저하, 발진, 사지마비, 가려움, 흉통)과 위장관 증상(위장 출혈, 구역, 복통, 구토, 식욕부진, 설사), 혈액이상(혈소판감소증, 용혈성 빈혈, 출혈, 재생불량성 빈혈, 백혈구감소증) 그리고 기타 피부 증상, 간기능 장애 등을 유발할 수 있다. 이 중 위장관 증상이 가장 흔한데, 이는 적절한 약물의 사용과 약물 투여 중단을 통해 쉽게 치료가 가능하다. 하지만 A씨를 사망에 이르게 한 아나필락시스 쇼크 부작용은 흔치 않으나 NSAID계통 중 naproxen, ibuprofen, diclofenac은 아나필락시스 확률이 높다. 해외에서는 이로 인한 사망사고가 다수 발생되었다고 의학계에 보고되어 있으며, 국내에서도 수 건의 아나필락시스 부작용 사고가 보고되어 있다."이는 매우 위험한 부작용이므로 간호사는 반드시 이를 숙지하고 환자에게 설명해주어야 한다.
1.5. 부작용 발생 사유
약물 유발성 아나필락시스는 크게 IgE-매개 또는 비IgE매개 반응으로 나눌 수 있다.""IgE-매개 반응에 의한 탈과립반응은 세포표면에 부착되어 있는 IgE 항체와 원인 항원과의 결합에 의해 일어난다.""비 IgE-매개 반응의 경우 직접적인 비만세포 활성화, 보체활성화, arachidonic acid 대사산물에 관여함으로써 발생한다.""사망한 A씨는 이전 내과에서 약물에 대한 알레르기 검사를 통해 디클로페낙 알레르기가 있다는 사실을 알게되었으므로 IgE-매개 반응을 가지고 있다고 생각된다."" 또한, 디클로페낙 약물의 주의사항에 '심혈관계 혈전 반응, 뇌졸중 및 심근경색증의 위험을 증가 시킬 가능성이 있으며, 이는 치명적이다. 심혈관계질환의 위험 인자를 가지고 있거나 심혈관계 질환을 현재 앓고 있는 환자에게는 더 위험하다.' 라고 명시되어 있기 때문에, 이미 과거에 심혈관계 질환으로 인해 스텐트 시술을 받은 A씨는 약물 부작용에 더 치명적이었다고 생각 할 수 있다.
1.6. 부작용 예방을 위한 간호사의 노력
간호사는 약물투여를 안전하게 하기 위해 전문적 기준을 따라야 한다. 이 사례에서는 특히 '투약의 11가지 원칙' 중 '정확한 반응평가'와 '정확한 교육'이 부재되었다고 할 수 있다.
'정확한 반응평가'는 투약의 원래 목적에대한 효과와 예상된 반응에 대해 사정하는 것을 말한다. 이를 통해 부작용이 일어났을 때 신속히 처치할 수 있다. 또, '정확한 교육'은 투약하기 전 대상자에게 주의사항, 투약 이유, 부작용 등에 대해서 정확하게 설명을 하는 것이다. 만약 간호사가 디클로페낙의 부작용에 대해서 알고 이것을 대상자에게 설명하였다면, 대상자가 자신의 부작용이 무엇인지 알고 있는 상태에서 투약을 거부하였을 것이다.
간호사는 부작용 및 필요성, 위험성에 대해서 대상자에게 설명하여서 대상자로 하여금 투약을 하는 것에 대해 동의 할것인가에 대해서 능동적으로 결정하게 할 의무가 있다. 비록 디클로페낙의 아나필락시스성 쇼크가 흔하지 않은 부작용이라는 이유만으로 이러한 의무가 면제되어서는 안된다.
간호사는 현실적인 임상상황을 미루어 볼 때 모든 부작용을 세세히 다 말하기는 어렵겠지만, 유발될 수 있는 부작용의 위험성이 생명에 큰 영향을 준다고 하면 발생 가능성이 희박하다고 하여도 대상자에게 설명해 주어야 한다.
하지만 간호사는 의사의 처방대로만 처치를 수행하는 수동적인 역할이 아니다. 간호사는 이러한 임상투약사고를 막기 위해서 적절한 체계를 만들도록 노력하는 간호관리자가 되어야 한다. 예를 들어, EHR등을 통해 대상자의 과거 병력이나 알레르기 유발 약물을 조사할 수 있고, 이것이 제한적이라면 내원했을시 접수 대기 중일 때 약물 부작용을 작성할 수 있는 문진표 및 check list를 만들 수도 있다. 또한, 대기장소에 벽면 포스터 또는 대기 모니터를 통해 약물의 부작용에 대해서 설명하는 문서를 비치하여서 대상자들이 진료 전 읽을 수 있게 하는 병원 환경을 조성할 수도 있다.
그리고 무엇보다 중요한 것은 간호사는 어떠한 약물로 인해 유발되는 부작용에 대해서 잘 숙지 하고 있어야 한다. 대상자에게 설명하고 싶어도 부작용이 무엇이 모른다면, 부작용으로 유발되는 투약사고를 예방할 수는 없을 것이다. 간호사는 개인적으로 약물에 대한 부작용에 대해서 알아야 하는 의무 또한 필요하다.
1.7. 성찰
사실 나는 부작용의 중요성과 위험성에 대해서 경시하는 경향이 있었다. 단순한 감기로 인해 처방받은 감기약에도 무수한 부작용이 있지만 경험해 보지 못한 것들이었고, 우리가 대수롭지 않게 먹는 타이레놀 또한 부작용은 어마 무시한 것들이 적혀있기 때문에 부작용은 단지 밥을 먹으면 체할 수도 있는 그 정도의 Effect로 치부하였었다. 하지만 이번 사례를 조사하면서, 약물의 부작용의 중대성과 치명성에 대해서 알게 되었다. 사망한 A씨도 단순 오른쪽 발목 손상으로 처방받은 ...
