본문내용
1. 서론
환자의 신장기능 저하에 따른 주요 합병증과 전반적인 상황을 잘 인지하고 있는 것이 중요하다. 본 레포트에서는 만성신장질환(CKD)의 정의와 진단 기준, 증상의 병리, CKD에서의 의학적 치료 및 처치 오더, 그리고 간호중재에 대해 상세히 다루고자 한다. 이를 통해 CKD 환자의 건강관리와 질병 관리에 대한 전반적인 이해를 높이고자 한다"
2. CKD (만성신장질환)
2.1. 정의 및 진단 기준
만성신장질환(CKD)은 신장이 기능을 못하게 되어 우리 몸 안의 노폐물과 넘쳐나는 수분을 소변의 형태로 여과할 수 없게 되는 상태를 말한다. 이를 크게 급성 신부전, 만성 신부전, 말기 신부전으로 구분할 수 있다.
급성 신부전은 빠르게 발생하지만 대개 일시적이며, 신장이 혈액의 소실, 심한 화상, 감염, 약제 및 중독 등에 의해 기능이 소실될 수 있다. 대부분의 급성 신부전에서 손상된 신장이 회복되면서 신기능은 정상으로 돌아온다.
만성 신부전은 대개 서서히 발생하며, 이전의 어떤 신장 질환이 신장에 지속적인 손상을 주어 회복될 수 없는 상태에 이르렀을 때를 말한다. 특히 만성 신장질환 진단을 받은 후 10-20년이 되면 말기 신부전에 도달하게 된다.
말기 신부전은 신장이 정상 기능의 10%이하의 기능을 수행하고 있는 상태를 의미한다. 이 상태에서 살아가기 위해서는 혈액 투석 혹은 복막 투석이나 신장이식이 필요하다.
진단기준으로는 단백뇨(proteinuria)와 사구체여과율(GFR) 저하 중 어느 하나 또는 모두가 3개월 이상 계속되는 상태를 말한다.
2.2. 증상의 병리
만성 신부전의 증상은 신장 기능 저하의 정도에 따라 나타나게 된다. 먼저, 신장 기능이 정상의 69~89%로 약간 감소된 1~2단계에서는 특별한 증상이 없이 단지 신장 기능 저하의 원인 질환(당뇨, 고혈압, 고지혈증 등)을 찾아 치료하고 신장 기능 저하 진행 여부를 주기적으로 관찰하게 된다.
그러나 신장 기능이 점점 더 저하되면서 합병증이 발생하게 된다. 신장 기능이 정상의 30~59%로 감소된 3단계에서는 고혈압(HTN)과 심부전(CHF)이 동반되게 된다. 고혈압은 신장의 사구체여과율(GFR) 저하로 인해 신장에서 레닌(renin)이라는 호르몬을 더 많이 배출하게 되고, 이로 인해 Angiotensin II와 알도스테론(aldosterone)의 수치가 증가하면서 혈압이 상승하게 되는 것이다. 또한 고혈압과 혈장의 증가로 인해 심부전이 발생하게 된다. 한편 신장 기능이 정상의 15~29%로 감소된 4단계에서는 요독증으로 인해 심낭염(pericarditis)이 발생하게 된다. 요독증은 신장이 노폐물을 제대로 배출하지 못해 혈액 내에 노폐물이 쌓이게 되는 상태를 말하며, 이로 인해 심낭에 염증이 생기게 되는 것이다. 이 상태에서는 즉시 투석을 통해 심낭염을 치료해야 한다.
또한 위장관계에도 이상이 발생하게 된다. 요독증으로 인해 구토, 식욕저하 및 오심이 나타나게 된다. 신경계에서도 착란, 무기력증 및 요독증성 발작(uremic seizure)이 보이게 되고, 자세고정불능증(asterixis)과 반사항진(hyperreflexia)도 관찰된다. 특히 저칼슘혈증(hypocalcemia)으로 인한 강직(tetany)과 무기력증 등이 나타나게 된다.
혈액계에서는 정상색소빈혈(normocytic normochromic anemia)이 발생하는데, 이는 신장에서 배출하는 EPO라는 호르몬의 수치 저하로 인해 발병하게 된다. 또한 요독증(uremia)으로 인해 혈소판(platelet)의 기능에 장애가 발생해, 출혈이 보이게 된다.
내분비계에서는 신장기능 저하로 인해 체내에 인산이 축적되어 고인혈증(hyperphosphatemia)이 발생하게 된다. 고인혈증은 신장의 1,25-OH 비타민 D 생성을 저하시켜 저칼슘혈증(hypocalcemia)을 유발하게 된다. 이를 보상하기 위해 속발성 부갑상샘 기능 항진증(hyperparathyroidism)이 발생하게 되며, 부갑상샘에서 생산된 PTH 호르몬이 뼈 내 축적된 칼슘을 혈내로 배출하게 되어 뼈가 약해지고 골절이 발생하게 된다. 또한 고인혈증으로 인해 칼슘과 인산의 침전(precipitation)이 발생하여 혈관 내 석회화가 진행되고, 이로 인해 저항성칼슘형성(calciphylaxis)이 발병하게 된다. 이는 피부조직이나 지방조직의 괴사를 의미한다. 마지막으로 시상하부-뇌하수체의 장애로 인해 생식기관이 성호르몬에 반응하지 않게 되어 남성의 경우 테스토스테론 저하, 여성의 경우 무월경(amenorrhea) 및 고프로락틴혈증(hyperprolactinemia)이 발생하게 된다.
이처럼 만성 신부전의 진행에 따라 다양한 합병증이 발생하게 되며, 이는 주로 신장의 여과 기능 저하로 인한 노폐물 축적과 전해질 불균형에서 기인한다고 볼 수 있다."
2.3. CKD(만성신장질환)에서 의학적 치료 및 처치 오더
신장이 기능을 못하게 되면 우리 몸 안의 노폐물과 넘쳐나는 수분을 소변의 형태로 여과할 수 없어서 그것이 축적되어 건강하게 살아갈 수 없다. 이렇게 신장이 일을 못하게 된 상태를 신부전이라고 한다.
만성 신부전은 대개 서서히 발생하며 이전의 어떤 신장 질환이 신장에 지속적인 손상을 주어 회복될 수 없는 상태에 이르렀을 때 발생한다. 만성 신장질환 진단을 받은 후 10-20년이 되면 말기 신부전에 도달하게 된다. 말기 신부전은 신장이 정상 기능의 10%이하의 기능을 수행하고 있는 상태로, 이 상태에서 살아가기 위해서는 혈액 투석 혹은 복막 투석이나 신장이식이 필요하다.
CKD(만성신장질환)에서 의학적 치료 및 처치 오더는 다음과 같다.
신장의 기능이 멈추면 살기 위한 유일한 치료는 투석과 신장이식뿐이다. 다른 치료는 보조적일 뿐이다. 투석은 혈액투석과 복막투석이 있다. 만성신부전의 환자는 저단백질 식단이 매우 중요하다. 단백질의 양은 하루에 0.7g/kg 이하로 제한하게 된다. 그 외 과다한 칼륨(potassium), 인산(phosphate) 및 마그네슘(magnesium)의 섭취를 제한하게 된다.
약물치료는 ACE 억제제를 이용하게 된다. ACEi는 사구체소동맥을 축소시켜 GFR을 증가시킨다. 만성신부전 초기부터 ACEi를 투여할 경우, 단백뇨(proteinuria)의 진행을 더디게 하여 말기신부전(ESRD)의 발병률을 줄이게 된다. 하지만 고칼륨혈증(hyperkalemia)을 악화시킬 수 있기에 주의해야 한다. 또한 만성신부전은 엄격한 혈압관리가 필요하며, ACEi는 혈압을 낮추는 작용을 하게 된다.
고인혈증(hyperphosphatemia)은 구연산칼슘(calcium citrate)을 이용해 인산의 수치를 낮추고, 구강 비타민 D와 칼슘보충제를 통해 부갑상샘 기능 항진증(hyperparathyroidism)을 예방해야 한다. 산성혈증(acidemia)은 구강 탄산수소염을 이용해 치료한다. 빈혈은 EPO를 투여해 적혈구의 생산을 증가시키고, 폐부종(pulmonary edema)은 이뇨제를 투여해 증상을 완화시키거나 투석(dialysis)을 이용하게 된다.
만성 신부전은 신장이식을 통해 완치하게 된다. 하지만 신장이식을 한다고 해도, 현대 의학적으로는 평생 면역억제제를 투약해야 한다. 우리 인체는 완벽하게 유전적으로 일치하지 않는 한, 면역거부반응이 생기기 때문이다. 또 신장이식을 한다 해도 이식신의 수명이 무한하지 않으므로 철저한 관리가 필요하다. 면역억제제와 스테로이드를 평생 복용하게 되는데 이 과정에서 면역약화와 부작용으로 인해 여러 가지 고통에 시달리는 경우도 있다. 즉 엄밀히 말해 완치라고 하긴 어렵다.
2.4. 간호중재
간호중재 내용은 다음과 같다.
환자와 보호자에게 단백질 제한 식이의 중요성과 방법에 관한 교육을 실시한다. 신장의 기능이 감소하면 노폐물 배출이 어려워지므로 단백질 섭취를 제한하여 노폐물 발생을 줄이는 것이 중요하다. 특히 고단백 식품인 육류, 생선, 콩 등의 섭취를 줄이고 곡물, 채소, 과일 등의 저단백 식품을 섭취하도록 교육한다. 또한 충분한 수분섭취와 함께 칼륨, 인산, 나트륨과 같은 전해질 섭취도 제한해야 한다. 이를 통해 신기능 저하로 인한 합병증 발생을 예방할 수 있다.
매 듀티마다 V/S을 측정하여 이상이 생길 시 의사에게 보고한다. 혈압, 맥박, 호흡, 체온 등 활력징후를 정기적으로 측정하여 신기능 저하로 인한 전해질 불균형, 부종, 혈압변화 등의 징후를 확인한다. 이상 징후 발견 시 신속히 의사에게 보고하여 적절한 치료가 이루어지도록 한다.
3. DM (당뇨병)
3.1. 정의
고혈압은 18세 이상의 성인에서 수축기 혈압이 연속적으로 140mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg이상인 경우를 말한다.""
3.2. 진단 기준
혈액검사로 진단한다. 증상이 없는 경우 8시간 이상 금식 후에 측정한 혈당이 126mg/dL 이상이거나, 경구 당부하 검사 2시간 후 혈당이 200mg/dL 이상인 경우를 당뇨병이라 한다. 물을 많이 마시거나 소변이 많아지고 체중이 감소하는 동시에 식사와 무관하게 측정한 혈당이 200mg/dL이상일 때도 당뇨병으로 진단한다. 당뇨병의 국제 진단기준(미국당뇨병학회 기준)으로는 공복 시 혈당이 126mg/dL 이상, 식후 2시간 혈당이 200mg/dL 이상, 또는 당화혈색소가 6.5% 이상인 경우 당뇨병으로 진단한다. 공복 혈당이 100~125mg/dL, 식후 2시간 혈당이 140~1...
