본문내용
1. 투약오류의 정의 및 발생 상황
1.1. 투약오류의 정의
투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다."
1.2. 투약오류 발생 상황
투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이며, 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다".
환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우, 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우, 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우 등 투약오류가 발생할 수 있다".
2. 투약오류 사례
2.1. 정종현군 투약오류 사건
정종현군의 투약오류 사건은 의료진의 실수로 백혈병 완치를 목표로 입원한 9살 소년이 사망한 사례이다. 2010년 5월 19일 정군은 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 병원에 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 심각한 부작용을 겪게 되었다. 다음날 새벽 4시부터 정군은 두통과 엉덩이 통증을 호소하였고, 진통제도 효과가 없었다. 통증은 점점 악화되어 온몸으로 퍼졌으며, 마약성 진통제를 투여했음에도 마비증상이 나타났다. 만 하루가 지나고 나서 정군은 중환자실로 옮겨졌고, 이틀 뒤 의식을 잃었다. 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 끝내 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 경로'를 지키지 않아 발생한 사례로, 의료사고가 명백했다. 그러나 정군의 어머니는 의사를 처벌하는 대신 환자안전법 제정 운동을 선택했고, 그 결과 2014년 12월 29일 일명 '종현이법'으로 불리는 환자안전법이 국회 본회의를 통과하는 성과를 이루었다."
2.2. 길병원 투약오류 사건
길병원 투약오류 사건은 2010년 3월 19일 발생한 의료사고로, 길병원 간호사 김모(26)씨가 손가락 골절수술을 받은 박모(19) 일병에게 궤양 방지를 위해 처방된 '모틴'이 아닌 병 모양이 유사한 '베카론'을 투여하면서 발생했다"이다. 전신마취제로 쓰이는 근육이완제 베카론은 투약 후 2분이면 자기 호흡이 불가능해져 인공호흡기 사용이 필수적이었다. 박 일병은 이날 오후 2시 30분쯤 심 정지 상태로 간호사인 누나에게 발견됐고, 다음달 23일 사망했다. 국립과학수사연구원 부검 결과 사인은 베카론 투약이 원인이 될 수 있는 저산소성 뇌 손상 등이었다.
김씨는 수사과정에서 "베카론을 오투약 한 사실이 없다"고 범행을 부인했으나 검찰은 김씨의 간호사 카트에서 마취과 외에 사용되는 경우가 없는 베카론 빈 병이 발견된 점 등 정황ㆍ간접 증거를 토대로 공소를 제기하고 법원도 인정했다. 재판 과정에서 김씨와 병원 측이 베카론 오투약 가능성을 인지한 채 '박 일병에게 약물 투약 후 5분 가량 대화를 주고 받았다'면서 간호기록지를 허위로 작성하고 병동 약품함을 리모델링하는 등 증거를 은폐하려 한 정황도 드러났다.
인천지법 형사5단독 김종석 판사는 업무상 과실치사 혐의로 기소된 간호사 김씨에게 금고 1년에 집행유예 2년을 선고했다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 약'을 지키지 않아 발생한 사례였다.
2.3. 미국 콜로라도 주 투약오류 사건
미국 콜로라도 주에서 8살 어린이 잭 스테인브레처(Jake Steinbrecher)가 정상보다 1000배 많...
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