본문내용
1. 신경인성 방광
1.1. 정의 및 원인
신경인성 방광은 각종 신경 질환이 기존에 있는 경우 이와 함께 방광과 요도기능 이상이 나타나는 상태이다. 증상으로는 배뇨 장애와 요실금이 나타나게 된다. 여기서 말하는 신경질환이란 신경학적으로 이상이 있는 뇌졸중, 파킨슨병, 치매, 다발성경화증, 척수염, 척수손상, 척수이형성증, 척추디스크나 협착증, 자궁암수술, 직장암수술 등에 따른 말초신경질환 등 배뇨 기능에 영향을 줄 수 있는 거의 모든 신경질환을 지칭한다.
방광과 요도의 기능은 우리 몸에 거미줄처럼 연결되어 있는 신경에 의해 조절된다. 신경계 중에서 방광과 관련 있는 신경은 뇌, 척수, 방광주위 말초신경 등이다. 이러한 신경계에 이상이 있거나 병이 발생한 경우 방광이나 요도의 기능에 문제가 발생한다.
1.2. 증상
신경인성 방광의 증상은 다음과 같다.
뇌로부터의 억제하는 힘이 없어지므로 자신의 배뇨의사와는 관계없이 반사적으로 강하고 갑작스런 요의(오줌이 마려운 느낌)를 느끼면서 소변이 마렵고 참을 수 없는 요절박, 소변이 마려우면 참지 못하고 싸는 절박성 요실금, 하루 8회 이상 소변을 보는 빈뇨, 야간 수면 시간에 배뇨를 자주 하는 야간뇨 등이 나타난다. 또한 배뇨곤란, 배뇨장애, 그리고 신장까지 영향이 파급되어 신우신염에 걸리면 고열이 나타나기도 한다.
1.3. 검사
1.3.1. 병력 및 신체검사
환자는 언제 신경에 관련된 질병이 발병했는지, 뇌나 척수의 손상에 따르는 마비나 감각이상 등이 있는지, 요실금이나 배뇨곤란 증상은 언제부터 발생하였는지, 요실금이 있는 경우 새어 나오는 소변량이 얼마나 되는지, 배뇨곤란이 있는 경우 어떠한 방법으로 소변을 배출하는지 등에 대한 정확한 정보를 의사에게 제공해야 한다. 또한 성기능문제, 대변 문제 등도 의사에게 알려야 한다. 신체검사를 통해 방광이나 요도의 기능과 관련된 부위인 천수 부위의 감각과 반사작용, 운동신경 등등의 유무를 확인하게 된다. 고령의 남성인 경우 전립선도 검사해야 한다. 마비의 정도나 감각이상의 정도로 방광 기능이상의 정도를 정확히 추정하는 것은 힘들며, 병력이나 신체검사는 참고 자료로 활용된다.
1.3.2. 배뇨기록
배뇨기록은 진단적 과정 중에 반드시 참고해야 하는 중요한 기록이다. 시간과 양 그리고 요실금 정도, 요실금이 있을 때 적신 패드의 수, 요절박 정도, 수분 섭취량 등의 정보를 기록한다. 흔히 3일간 연속으로 기록한다. 배뇨기록을 통해 평소의 배뇨 양상을 확인할 수 있고, 최대 방광용량을 추정할 수 있다. 이러한 정보는 신경인성 방광 환자의 정확한 진단과 치료 계획 수립에 필수적이다. 배뇨기록은 정량적 데이터를 제공하여 객관적으로 환자의 배뇨 양상을 파악할 수 있게 해주며, 이를 토대로 적절한 치료 전략을 수립할 수 있다는 점에서 매우 중요한 역할을 한다.
1.3.3. 검사실 검사
검사실 검사에는 소변검사와 혈액검사가 포함된다.
소변검사로는 세균뇨의 여부를 확인하고, 요배양검사로 균을 확인한다. 세균뇨가 있는지 확인하는 것은 신경인성 방광 환자에서 중요한데, 요로감염은 신경인성 방광의 흔한 합병증이기 때문이다. 세균뇨가 확인되면 적절한 항생제 치료가 필요하다.
또한 혈액검사를 통해 신장기능을 확인한다. 신경인성 방광은 방광기능 이상으로 인해 신장손상이 발생할 수 있기 때문에, 신장기능을 주기적으로 확인하는 것이 중요하다. 혈액검사에서 신기능 저하가 나타나면 이에 대한 적절한 치료와 관리가 필요하다.
이와 같이 소변검사와 혈액검사는 신경인성 방광 환자의 진단과 치료에 필수적인 검사이다.
1.3.4. 영상검사
'1.3.4. 영상검사'는 신경인성 방광 대상자의 진단을 위해 매우 중요한 검사이다. 신경인성 방광 환자에서는 첫 번째 방문 시 신장 이상을 반드시 조사해야 하는데, 환자에 따라 조영제를 정맥 내로 주사하여 신장에서 요도까지 여과 배설되는 경로를 찍는 경정맥 요로조영술, 신장초음파검사, CT 등의 신장 검사가 필요하다.
또한 방광요관역류를 확인하기 위해 배뇨중 방광요도촬영술이 필요한데, 요역동학검사를 실시하면서 한꺼번에 확인이 가능한 경우가 많다. 장기간 동안 인공 소변줄인 도뇨관을 삽입하고 있는 환자에게는 요도협착 등을 진단하기 위해 역행성 요도촬영이 필요한 경우도 있다. 이러한 검사들은 신경과나 재활의학과에서 시행하는 뇌 혹은 척수의 CT나 MRI와는 촬영 부위가 다르므로 별도로 시행되어야 한다.
비조영 CT 촬영으로, 방광이 매우 두터워져 변성되어 있거나, 신장에 수신증이 심하여 신장이 늘어난 것을 확인할 수 있다.
1.3.5. 방광요도 내시경검사
방광요도 내시경검사는 첫 방문 시 필요한 검사 중의 하나이다. 특히 남성인 경우 요도협착 유무와 요도괄약근의 상태, 전립선비대 유무 등을 파악하는 데에도 중요하다. 부가적으로 방광근육에 변성이 나타나는 육주화 여부, 방광결석 및 요관구 형태 확인 등을 통해 방광에 대한 부가적인 정보도 얻을 수 있다. 내시경검사를 통해 방광경부 부위의 협착, 괄약근의 상태, 전립선비대 유무 등을 확인할 수 있다. 이를 통해 신경인성 방광 환자의 진단에 도움을 준다.
1.3.6. 요역동학검사
요역동학검사는 방광과 요도의 현재 기능 상태를 알아보는 가장 중요한 검사이다. 이 검사를 통해 소변이 방광에 저장되는 상태와 소변을 보는 상태를 유사하게 만들어 기능을 파악할 수 있다. 이 검사는 컴퓨터를 이용하여 이루어지며, 방사선 투시장비가 갖추어진 병원에서는 방광의 기능과 함께 역류, 방광 근육의 육주화정도, 요도괄약근의 기능 이상 여부 등에 대한 형태학적 정보도 같이 얻을 수 있다. 요역동학검사를 통해 추후 신장까지 악영향이 미쳐 신장기능의 손상이 발생할 가능성에 대해서도 어느 정도 예측할 수 있다"이다.
1.4. 치료
1.4.1. 치료 목표
치료의 가장 중요한 목표는 역류 등 신장손상이 일어나지 않도록 방광기능을 잘 관리하여 유지하는 일이다. 두 번째 목표는 요로감염을 잘 조절하여 일어나지 않도록 하는 일이며, 세 번째는 부착 요 배출장치 없이도 적절하게 요실금이 일어나지 않도록 하여 사회생활에 적응이 가능하게 하는 것이다. 모든 치료법에서 가장 우선시 되는 치료 목표는 신장기능의 보호이다. 환자들은 요실금 또는 배뇨곤란 등으로 불편을 겪게 되어 병원을 방문하지만, 실제 의학적으로 문제가 되는 것은 바로 신장의 손상이기 때문이다. 요실금이나 배뇨곤란은 병원에서 치료를 받으면 충분히 치유될 수 있다. 그러나 신장손상이 진행되는 경우, 신장 투석 또는 신장이식을 받아야 하거나 심지어 사망에 이르는 경우도 발생할 수 있다.
1.4.2. 비침습적 치료법
1.4.2.1. 보조적 방광 배출법
보조적 방광 배출법은 신경인성 방광 환자들이 광범위하게 사용하고 있는 방법이지만, 그 효과가 제한적이며 오히려 신장손상의 위험을 초래할 수 있다.
방광 압박법은 아랫배를 손으로 압박하여 요를 배출하거나 복부에 힘을 주는 방법 등이 있다. 하지만 방광에 가해지는 압력이 요도에도 동시에 가해지기 때문에 소변 배출에 한계가 있다. 이미 방광요관역류가 발생한 환자들이 이러한 방법을 사용하게 되면 본인도 모르는 사이에 신장 손상이 악화될 수 있다.
방광반사 유도법은 손으로 배를 두드리거나 자극하면 방광수축이 유발되는 것을 이용하는 방법이다. 그러나 이는 병적인 불수의적 방광수축을 이용하는 것이며, 배뇨를 유도할 정도의 충분한 방광근육 수축을 얻을 수 없거나 역류를 발생시킬 수 있어 안전한 소변 배출 방법이 되기 어렵다.
따라서 이러한 보조적인 방광 배출법은 방광기능을 유지하고 신장 손상을 예방하는데 있어 효과적이지 못하며, 적절한 치료 방법이 되기 어렵다고 할 수 있다.
1.4.2.2. 약물치료
현재 신경인성 방광의 가장 대표적이며 흔히 사용되는 치료법은 약물치료이다. 약물치료는 신경인성 방광의 원인과 증상에 따라 다양한 종류의 약물을 투여하여 치료하는 방법이다.
현재까지 항콜린성 약물, 알파차단제, 삼환계 항우울제 등 항콜린성 효과를 가진 약물들이 약물요법의 근간을 이루고 있다. 항콜린성 약물은 배뇨근의 수축력을 약화시켜 방광용량을 증가시키고 요절박감과 절박성 요실금을 감소시키는 효과가 있다. 대표적인 약물로는 Probanthine, Oxybutynin, Banthine 등이 있다.
알파차단제는 요도괄약근을 이완시켜 배뇨를 원활하게 해주는 약물로, 배뇨근-괄약근 실조 환자에게 사용된다. 삼환계 항우울제 역시 항콜린성 효과가 있어 방광 과활동성을 억제하는데 사용된다.
하지만 이러한 약물치료는 환자가 평생 복용해야 하므로 약물의 부작용을 무시할 수 없다. 대부분의 약제는 단독으로는 충분한 약물치료 효과를 나타내지 못하여 다른 치료법의 보조적인 방법으로 쓰이고 있다.
따라서 약물치료는 신경인성 방광 환자에게 중요한 치료법이지만, 약물의 부작용을 고려하여 다른 비침습적 치료법 및 최소 침습 치료법과 병행하여 적용하는 것이 효과적이다.
1.4.2.3. 기저귀 또는 기스모 착용
기저귀 또는 기스모 착용"은 신경인성 방광 환자들의 요실금 관리를 위해 사용되는 방법이다. 요실금 패드가 실제적으로 좋은 해결책이 될 수도 있다. 콘돔 카테터(일명 기스모)는 유치 도뇨관을 사용할 때 보다 합병증이 적다는 등의 장점이 있다. 그러나 회음부나 직장, 요도 및 음경에 증식하는 세균이 방광으로 유입될 위험성이 크고, 또한 부착되는 음경 피부에 합병증이 발생할 가능성이 있다. 이러한 합병증은 척수손상 환자인 경우 감각저하로 인해 더 쉽게 발생할 수 있다. 여성에 있어서는 근본적으로 적용이 힘들다. 음경 겸자(일명 집게)는 음경괴사 위험성 때문에 절대 사용 금기이다."
1.4.3. 최소 침습 치료
1.4.3.1. 청결 간헐적 도뇨법
청결 간헐적 도뇨법은 1970년대 초 미국에서 개발된 소변 배출 방법이다. 이는 호스를 사용하되 엄격한 무균 소독법을 적용하지 않고 환자 본인이나 간병인이 하루 4~6회 정도 요도를 통하여 호스를 방광에 넣어 소변을 배출시키는 방법이다. 장기적 추적 결과 합병증은 드문 것으로 알려져 있다. 그러나 요도협착 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 도뇨관의 통과 시에 요도손상이 없도록 신경 써야 한다. 간헐 도뇨를 시행하는 경우 유치 도뇨관을 하는 경우처럼 항상 호스를 착용하고 있지 않아도 되므로 성생활 유지가 가능하다. 소변에서 세균이 검출되는 경우는 흔하지만, 적절한 시간 간격으로 실시한다면 심각한 요로 감염으로 발전되는 경우는 거의 없다. 따라서 요로 감염을 예방하기 위해서 일부러 항생제를 사용할 필요는 없다. 청결 간헐적 도뇨법은 장기간 도뇨관 유치법에 비해 요로 감염, 요로결석형성, 요도합병증 등의 위험을 감소시킬 수 있으며, 정신적인 측면에서도 환자의 자존심을 유지할 수 있다는 장점이 있다.
1.4.3.2. 요도 도뇨관 및 치골상부 방광루
요도 도뇨관 유치법은 입원환자에서 아주 흔히 사용되고 있다. 도뇨관 유치로 발생되는 흔한 합병증으로는 요로감염, 혈뇨 및 방광경련 등이 있고 장기간 착용시에는 방광결석 및 방광 오그라듬 등의 합병증이 발생한다. 요도 합병증은 주로 남자에서 발생하는데 요도 입구가 헐거나 고름이 나고 협착이 발생될 수 있다. 장기간 착용할 경우 드물게 방광암의 발생도 보고되어 있다. 여성에서는 요뇨관 주위로 소변이 새는 경우가 자주 발생하게 되는데, 요실금을 막기 위해서 더 구멍이 큰 도뇨관을 유치하게 되면 장기적으로는 요도가 괴사되어 소변이 더욱 새게 된다. 따라서 요도를 통하여 소변을 배출하는 방법은 가능한 한 단기간 동안만 시행하는 임시적인 소변 배출 방법으로 생각하고, 1달 이상 장기간 사용해야 하는 상황에서는 다른 방법으로 소변을 배출하도록 해야 한다.
치골상부방광루설치술은 하복부의 방광 바로 위에 구멍을 뚫어 호스를 아랫배에 착용하여 소변을 배출하는 방법으로서 특히 장기간 요배출이 필요한 남성에서는 요도를 우회하므로 요도 합병증을 피할 수 있어서 좋다. 그러나 청결간헐적도뇨가 가능한 경우에는 장기간 도뇨관유치법은 불가피한 상황이 아닌 이상 권장되지 않는다.
1.4.4. 수술적 치료
1.4.4.1. 소변저장기능을 향상시키는 수술
소변저장기능을 향상시키는 수술에는 방광확대술과 요도주위 충전제 주입술, 슬링수술, 인공 요도괄약근 삽입술, 방광경부 재건술 등이 있다.
방광확대술의 목적은 신장을 보존하고 방광 크기를 증가시켜 요실금이 치료되게 하며 방광요관역류를 치료할 수 있다. 주로 장 조직을 일부 얻어 이를 재료로 방광을 확대하는 방법을 많이 사용하고 있다. 여러 가지 치료법을 동원하여도 치료가 안 되는 경우, 신장의 손상이 임박한 경우, 더 이상의 신장 손상을 막는 것이 필요한 경우 등에 적용된다. 방광확대술은 이미 치료 효과가 충분히 증명되어 있는 확실한 치료법이지만, 장 조직을 이용하게 되므로 수술에 따르는 장 합병증의 위험...
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