소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 보험청구 심사자의 업무 및 역할
2.1. 건강보험 제도의 의의
2.2. 보험심사청구자의 주요 업무
3. 건강보험 정책 및 행정
3.1. 보건복지부의 기능
3.2. 국민건강보험공단의 기능
3.3. 보험심사평가원의 기능
3.4. 건강보험정책심의위원회
4. 진료비 지불제도
4.1. 행위별 수가제
4.2. 포괄수가제
4.3. 기타 지불제도
5. 건강보험 및 의료급여 제도
5.1. 의료보험 제도
5.2. 건강보험제도의 특성 및 기능
5.3. 의료급여 제도
6. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
6.1. 수가의 구성
6.2. 요양기관 종별 가산율 적용
7. 진료비 본인일부부담제도
7.1. 건강보험
7.2. 의료급여
7.3. 차상위 본인부담 경감제도 및 본인부담 상한제
8. 병원행정사의 역할
9. 심사청구담당자의 역할
9.1. 의료이용도관리와 사례관리자 역할
9.2. 재정분석가 역할
9.3. 조정자 역할
10. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
정보기술이 발전하면서 고객은 인터넷을 통하여 정보를 쉽게 획득할 수 있게 되었다. 많은 정보를 통해 병원을 선택하고 고를 수 있게 되었으며, 병원의 왕래도 보다 쉬워졌다. 사람들은 병원의 정보를 가지고 나에게 맞는 부분과 병원의 서비스와 질적인 부분도 알아보고 선택한다. 이러한 선택은 환자의 권리가 되는 부분이 될 것이다. 즉 병원은 환자를 유치하기 위해 보다 좋은 서비스와 질을 올려야 한다는 사실을 보여준다. 이러한 서비스와 질을 보여주기 위해서는 병원을 어떠한 방향으로 운영할지 나아가는 방향을 잡는데 중요한 부분이라고 생각한다."
2. 보험청구 심사자의 업무 및 역할
2.1. 건강보험 제도의 의의
건강보험 제도의 의의는 다음과 같다.
질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다. 즉, 건강보험 제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 한다"."
2.2. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단,심평원), 수가관리, 민원처리이다. 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
첫째, 진료비 심사청구 업무를 수행한다. 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급받는다. 이를 통해 진료비의 적정성을 검토하고 관리한다.
둘째, 심사기준관리 및 교육 업무를 담당한다. 건강보험정책과 관련된 법규, 요양급여기준, 심사관리지침 등에 대해 숙지하고 이를 바탕으로 의료기관 직원들에게 교육을 실시한다. 이를 통해 의료기관의 적정 진료와 청구가 이루어지도록 한다.
셋째, 공단과 심평원 등 외부기관과 협조하여 업무를 수행한다. 요양급여 비용 청구 및 심사, 이의신청 등의 과정에서 관련 기관과 협력하여 의견을 교환하고 문제를 해결한다.
넷째, 수가관리 업무를 수행한다. 진료행위, 치료재료, 약제 등의 요양급여비용 산정기준을 관리하고, 신규 수가 개발 및 조정에 참여한다.
다섯째, 진료비 관련 민원을 처리한다. 환자 및 의료기관으로부터 접수되는 각종 민원에 대해 신속하게 대응하고 해결책을 모색한다.
이와 같이 보험심사청구자는 진료비 심사와 관리, 교육과 협조, 수가 관리 및 민원 처리 등 다양한 업무를 수행하며, 이를 통해 건강보험 제도의 효율적인 운영과 적정 진료를 도모한다.
3. 건강보험 정책 및 행정
3.1. 보건복지부의 기능
보건복지부의 기능은 다음과 같다.
보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하고, 요양급여의 범위 등을 결정한다. 또한 급여의 상대가치를 결정하며, 국민건강보험공단의 예산 및 규정을 승인한다. 이와 더불어 건강보험 정책을 결정하는 역할을 수행한다.""
3.2. 국민건강보험공단의 기능
국민건강보험공단의 기능은 다음과 같다.
보험급여의 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료 부과 및 징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등이다. 건강보험제도의 운영을 총괄하는 보험자로서의 역할을 수행한다.
구체적으로 살펴보면, 국민건강보험공단은 보험가입자와 피부양자의 자격관리, 건강보험료 부과 및 징수, 급여비용 지급 등의 업무를 담당한다. 또한 급여비용 사후관리 및 지도감독을 통해 보험급여 관리 업무를 수행한다. 더불어 노인장기요양보험사업을 통해 노인 돌봄 서비스를 제공한다.
이와 같이 국민건강보험공단은 건강보험제도의 핵심 운영기관으로서, 보험급여 관리, 보험료 징수, 자격관리, 장기요양보험 등 건강보험 전반에 걸친 다양한 업무를 담당하고 있다. 이를 통해 국민의 건강증진과 사회보장 증진에 기여하는 중심 역할을 수행하고 있다.
3.3. 보험심사평가원의 기능
보험심사평가원의 기능은 다음과 같다. 보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등의 역할을 수행한다.
보험심사평가원은 건강보험 제도 운영상 필수적인 기관으로, 보험자인 국민건강보험공단이 의료기관에 지급하는 진료비를 공정하고 효율적으로 심사하고 평가하는 역할을 담당한다. 구체적으로 요양급여비용의 심사, 심사기준 개발, 요양급여 적정성 평가 등을 통해 건강보험 재정의 효율적 관리와 국민에게 제공되는 의료서비스의 질을 제고하는데 기여한다. 또한 현지조사와 조사연구를 수행하여 진료비 청구의 적정성을 확인하고, 지표연동 자율개선제를 운영하여 요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도한다. 이를 통해 건강보험 제도의 지속가능성 제고와 국민의 의료 접근성 및 보장성 향상을 도모한다.
종합하면, 보험심사평가원은 건강보험 제도의 핵심 기관으로서 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가, 진료비 관리 등의 기능을 수행함으로써 국민건강보험제도의 효율적 운영과 국민의 건강권 보장에 기여하고 있다고 할 수 있다.
3.4. 건강...
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참고 자료
자격증 사전, SS 직업문제연구소 편집부 병원행정사
[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
https://www.law.go.kr/LSW/detcInfoP.do?detcSeq=58264<국가법령정보센터>
https://youtu.be/8C1n5H4QAwM
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