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"보험심사간호사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사
1.1. 보험심사간호사의 개념
1.2. 보험심사간호사의 역할
1.2.1. 의료이용도관리 및 사례관리자
1.2.2. 재정분석가
1.2.3. 조정자
1.2.4. 의료제공자 및 의료소비자에 대한 교육자
1.2.5. 보험정책 분석가
1.3. 보험심사간호사의 역사
1.3.1. 보험심사간호사의 발생
1.3.2. 보험심사간호사의 발전
1.4. 보험심사간호사의 현황 및 전망
1.5. 보험심사간호사 되는 방법
1.6. 보험심사간호사 성공사례
1.7. 사례연구: 전북대병원
2. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사
1.1. 보험심사간호사의 개념
보험심사간호사는 의료기관이나 보험회사 등에서 의료보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 역할을 수행하는 전문 간호사이다. 이들은 지속적인 교육과 연구활동을 통해 적정진료, 효율적 의료경영, 의료의 질 향상, 건전한 보건의료제도 발전을 위한 다양한 업무를 담당한다. 구체적으로는 진료비 심사와 청구, 심사결과 분석 및 이의신청, 진료비 민원업무 처리, 요양기관의 수가 관리, 환자에 대한 적정치료 지원, 질 향상 활동, 보험정책 정보 제공 및 개선 건의 등의 업무를 수행한다. 이를 통해 보험심사간호사는 의료의 질 관리와 의료비용 관리를 가장 효율적으로 수행함으로써 궁극적으로 국민 건강증진과 국민의료비 효율적 관리를 주도하는 전문 간호사로서의 역할을 수행하고 있다.
1.2. 보험심사간호사의 역할
1.2.1. 의료이용도관리 및 사례관리자
보험심사간호사는 의료이용도관리(Utilization management) 및 사례관리자(Case manager)의 역할을 수행한다.
과거의 보험심사는 행위별 수가에 의해 발생된 개별 의료행위들이 건강보험진료 기준에 적정한지를 퇴원 후 진료비 청구 전에 검토하는 것이 주된 업무였다. 그러나 보험심사간호사회에서는 의료 환경 변화에 능동적으로 대응하여 퇴원 후 심사업무체계를 재원 중 심사업무체계로 변화하도록 주도하였다. 현재 많은 병원에서 재원 중 심사체계가 도입되었다.
재원 중 심사체계 도입으로 심사평가원의 심사기준에 피동적으로 대응하던 체계에서 자체적으로 사전에 예방하는 의료이용도관리 및 사례관리 개념을 접목하여 심사업무에 적용하고 있다. 이를 통해 보험심사간호사는 의료의 질 향상 및 표준화의 촉진자 역할을 수행한다.
입원이 적정한지, 검사가 적정한지 등의 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성 여부를 검토하는 이용도관리와, 환자의 사례를 전체적인 시각으로 진료시작부터 퇴원 후까지의 의료서비스에 대해 검토하는 사례관리를 통합하여 관리하는 역할을 한다. 이를 통해 불필요한 의료이용을 사전에 예방하고, 환자에게 적절한 의료서비스가 제공되도록 한다.
1.2.2. 재정분석가
입원 및 외래환자 진료내역에 대한 재원 중 심사 및 질 관리, 사례관리를 연계하면서 병원전체 수입에 대한 분석이 보험심사간호사의 주요 업무로 부각되고 있다. 보험심사간호사는 병원 진료수입을 과별/의사별/항목별/수입 분류별/보험종별 분석을 통해 병원경영분석과 연계하고 수익증대방안 등에 대해 의료진과 지속적인 의사소통을 통해 경영활성화에 기여하는 역할을 수행한다. 이를 통해 보험심사간호사는 병원의 재정 분석가로서 역할을 담당하여 병원 경영의 활성화와 의료수가 및 진료비 정책에 영향을 미칠 수 있다.
1.2.3. 조정자
조정자(Coordinator)의 역할은 의료이용도관리 및 사례관리를 위해서 매우 중요하다. 보험심사간호사는 의료진 간, 부서 간 조정자로서의 역할을 수행하고 있다.""
또한 병원과 심사기구인 심사평가원과의 의견 차이에 대해서도 양측의 조정자로서의 역할을 수행함으로써 요양기관과 심사평가원간의 갈등을 최소화하고 진료비심사에 대한 신뢰를 높이는 역할을 하고 있다.""
즉, 보험심사간호사는 의료진 간 또는 병원과 심사평가원 간의 의견 차이에 대해 조정하고 중재하는 역할을 담당하여 갈등을 해소하고 신뢰를 구축하는데 기여하고 있다고 볼 수 있다.""
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참고 자료
출처 http://www.casemanager.or.kr/ 보험심사간호사회
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