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1. 간호과정 사례 보고서
1.1. 대상자 정보
대상자 정보는 다음과 같다.
18개월 남아가 오른쪽 배에서 만져지는 덩어리를 주호소로 내원하였다. 눈 주위에 출혈반이 있었으며, 약간 창백하였고, 목에서 덩어리는 만져지지 않았다. 검사 결과, 혈색서 9.5g/dL, 백혈구 10,200/mm3, 혈소판 119,000mm3, 알파태아단백질 2.5ng/mL(참고치,)
1.2. 간호사정
1.2.1. 주관적 자료
""대상자는 "살짝만 부딪혀도 멍이 생겨요."라고 호소하였으며, "양치질 할 때 피가 나기도 했어요."라고 말하였다."""대상자는 전신의 피부에서 반상출혈 및 점상출혈을 호소하였으며, 잇몸에서의 출혈도 있었다고 진술하였다.""
1.2.2. 객관적 자료
객관적 자료는 다음과 같다. 18개월 남아의 검사 결과, 혈색소는 9.5g/dL로 낮은 수치를 보였고, 백혈구 수는 10,200/mm3, 혈소판 수는 119,000/mm3이었다. 알파태아단백질 수치는 2.5ng/mL로 정상 범위였다. 또한 눈 주위에 출혈반이 있었고 약간 창백한 모습이 관찰되었으며, 목에서 덩어리는 만져지지 않았다.
1.3. 간호진단
혈소판 감소와 관련된 출혈위험성이다. 혈소판 수가 감소되어 정상범위(130,000-400,000)보다 낮은 상태로, 이로 인해 출혈의 위험이 증가하였기 때문이다. 대상자는 혀 아래 상처에서 출혈이 있었고, 목과 쇄골 부분에 반상출혈과 전신에 자반증이 관찰되어 출혈 증상이 나타난 것으로 보인다. 이처럼 혈소판 감소로 인해 피부와 점막에서 출혈이 발생하기 쉬운 상황이다. 따라서 이와 관련된 출혈위험성이 간호진단으로 도출되었다.
1.4. 간호목표
1.4.1. 장기목표
대상자는 퇴원 시까지 출혈의 징후가 나타나지 않는다.""대상자는 갑상선기능항진증으로 인한 출혈 위험성을 가지고 있다. 갑상선기능항진증은 혈장 내 T4나 T3 호르몬이 증가되어 나타나는 질환으로, 그레이브스 병 등의 자가면역 질환이 그 주된 원인이다. 이로 인해 혈소판 감소증이 발생할 수 있으며, 이는 출혈의 위험성을 높인다.
따라서 대상자의 장기적인 간호목표는 퇴원 시까지 출혈의 징후가 나타나지 않도록 하는 것이다. 이를 위해 간호사는 대상자의 활력징후와 혈액검사 수치를 주기적으로 모니터링하고, 출혈의 증상 및 징후를 사정하여 신속한 중재를 제공해야 한다. 또한 침습적인 처치를 최소화하고, 대상자와 보호자에게 출혈 관리에 대한 교육을 실시하여 대상자의 안전을 도모해야 할 것이다.
1.4.2. 단기목표
대상자는 7일 이내 출혈증상에 대해 알고 이야기 할 수 있다."
출혈증상에 대한 대상자의 이해도 제고는 출혈 위험성을 감소시키는 데 중요하다. 대상자가 출혈의 신체적 징후(반상출혈, 점상출혈, 비출혈, 잇몸출혈, 혈뇨, 대변의 잠혈 등)를 알고 이를 의료진에게 즉시 보고할 수 있도록 교육한다. 이를 통해 응급상황 발생 시 신속한 대응이 가능해져 과다출혈로 인한 위험을 예방할 수 있다.
1.5. 간호계획 및 이론적 근거
혈소판 감소와 관련된 출혈위험성에 대한 간호계획 및 이론적 근거는 다음과 같다""
첫째, 대상자의 활력징후를 측정하는 것은 출혈로 인한 생리적 보상작용을 확인할 수 있기 때문이다"" 출혈이 발생하면 혈압저하와 빈맥 등의 활력징후 변화가 나타나므로, 이를 주기적으로 관찰하여 출혈 여부를 파악할 수 있다""
둘째, 혈액검사 결과 확인은 대상자의 혈소판 수치와 응고 기능을 평가하여 출혈 위험도를 사정하기 위함이다"" 혈소판 수치가 낮거나 응고 인자의 활성화가 저하된 경우 출혈이 쉽게 발생할 수 있으므로, 이를 모니터링할 필요가 있다""
셋째, 출혈 증상 발현 시 신속한 보고는 응급상황에 신속히 대처하여 과다출혈로 인한 합병증을 예방하기 위함이다"" 점상출혈, 자반증, 비출혈 등의 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알려 적절한 처치를 받도록 한다""
넷째, 침습적 처치 최소화는 피부와 점막의 손상을 줄여 출혈 가능성을 낮추기 위함이다"" 혈액 응고 장애가 있는 경우 작은 외상에도 지혈이 어려워 출혈이 지속될 수 있으므로, 필요 최소한의 침습적 처치만 시행한다""
다섯째, 잇몸 출혈 예방 교육은 쉽게 지혈되지 않는 부위의 출혈을 방지하기 위함이다"" 혈소판 감소로 인해 잇몸에서 쉽게 출혈이 발생할 수 있으므로, 부드러운 칫솔 사용과 치실 사용 자제 등의 방법을 교육한다""
여섯째, 안전한 환경 조성은 손상으로 인한 출혈 위험을 낮추기 ...
