소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
1.2. 보험심사간호사의 선택 계기
1.3. 우리나라 의료보험제도 및 건강보험심사평가원 설립
1.4. 보험심사간호사의 역할 및 책임
1.5. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이
1.6. 보험심사관리사 자격증 취득 및 등급
1.7. 보험심사간호사의 관련 법규 및 제도
1.8. 보험심사간호사의 역할 확대 방안
1.9. 결론
2. 간호사 진로
2.1. 보건교사
2.2. 건강보험심사평가원
2.3. 산업간호사
2.4. 보험심사관리사
2.5. 전문간호사
2.6. 조산사
3. 지역사회간호사의 역할
3.1. 지역사회 간호사의 중요성
3.2. 지역사회 간호사의 다양한 역할
4. 의료보험제도의 이해
4.1. 건강보험제도의 의의
4.2. 요양급여 및 본인부담금 구조
4.3. 보험료 부과 및 보험급여
5. 보험 지불 제도
5.1. 행위별 수가제
5.2. 포괄수가제
5.3. 기타 지불 제도
6. 건강보험 및 의료급여 제도
6.1. 건강보험 급여 체계
6.2. 의료급여 제도
7. 본인부담금 제도
7.1. 건강보험 본인부담금
7.2. 의료급여 본인부담금
8. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할
1.1. 서론
최근 건강 문제에 대한 관심도가 높아지고 보건의료 서비스 요구도, 건강 문제의 변화에 따라 자가 건강관리능력 향상을 위한 건강증진 및 보호와 같은 지역사회간호의 중요성이 더욱 증대되고 있다. 우리나라 지역사회간호사는 여러 기관에서 건강 문제가 있는 대상자에게 건강에 긍정적인 영향을 미치는 교육과 직접 간호 서비스를 제공하고, 건강관리 프로그램 개발뿐만 아니라 정책 개발 등 다양한 역할을 수행하고 있다. 이와 같은 역할들은 보건의료에 대한 사회적 수요의 증가에 대처해보려는 사회노력의 표현이라고도 볼 수 있다. 과거에 건강 문제와 관련된 사회적 수요는 대상자의 문제를 진단하고 치료를 중심으로 하는 의료에 대한 요구였고 이는 의사라는 직종에 의해서 의사를 중심으로 수행되었다. 그러나 사회의 발전으로 사회적 건강요구의 내용이 점차 다양해지면서 전통적인 의료의 틀 안에서는 해결하기가 어렵게 되었다. 의료요구의 증대에 대처하는 공급의 측면에서 문제가 생겼고, 이는 소극적으로는 사회가 발전할 수 있도록 국민의 건강을 유지, 증진하기 위한 인적 자원을 확보하는 문제이며, 적극적으로는 보았을 때는 건강에 대한 인간의 기본권을 실현하는 복지사회와 관련되는 문제이다.
1.2. 보험심사간호사의 선택 계기
보험심사간호사를 선택하게 된 계기는 필자의 친척이 보험회사에서 근무하면서 평소 보험에 대한 이야기를 자주 하였고, 가족들이 여러 종류의 보험에 가입하고 관심을 가졌기 때문이다. 또한 지역사회간호학 수업을 통해 "보험심사간호사"라는 직업을 알게 되었으며, 공기업에도 취직할 수 있다는 사실을 알고 관심이 생겨 해당 직업에 대해 더 자세히 알아보게 되었다"이다.
1.3. 우리나라 의료보험제도 및 건강보험심사평가원 설립
우리나라는 1977년 500인 이상 사업장에 의료보험을 도입한 것을 시작으로 1989년에는 전국민 의료보험 시대를 맞이하였다. 이후 2000년부터 국민건강보험법에 따라 요양급여를 적용하고 있다. 국민건강보험법은 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급하는 것이다.
이러한 보험제도의 운영방식에서 정부는 2000년에 보험자가 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 효율적이고 공정적으로 심사하기 위해 중립적이고 독립된 기관인 건강보험심사평가원을 설립하였다. 의료기관에서는 진료비 심사를 위해 간호학적, 의학적 지식을 갖춘 임상경험이 있는 간호사를 보험 심사 부서에 배치하여 진료비 심사 업무를 수행하게 하였고, 이를 통해 보험심사간호사라는 새로운 영역이 개척되었다.
1.4. 보험심사간호사의 역할 및 책임
보험심사간호사의 역할 및 책임은 다음과 같다.
보험심사간호사는 의료기관, 보험, 공공기관, 일반 보험사 등에서 건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험 등 각종 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사한다. 이를 위해 진료비 청구 및 심사, 이의신청 등의 업무를 수행한다. 또한 심사 결과를 분석하고 관련 부서에 전달하며, 필요한 조치와 교육을 제공한다. 진료비와 관련된 민원처리 업무도 담당한다.""
보험심사간호사는 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제 등)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고 업무도 총괄한다. 또한 환자에게 제공된 의료의 적정성을 확인하고, 적정 치료를 위해 지원하는 역할을 한다. 건강보험심사평가원의 지표와 자료를 모니터링하고 분석하여 지속적인 질 향상 활동을 수행한다.""
더불어 보험심사간호사는 보건의료정책과 관련 법규에 대한 전문지식을 바탕으로 보험자, 의료기관, 진료 대상자 간의 갈등과 민원을 조정하고 중재하는 역할을 수행한다. 이를 통해 진료비 심사에 대한 신뢰를 높이고, 적정 의료 이용을 유도하는데 기여한다.""
즉, 보험심사간호사는 의료의 질적 향상과 국민 건강 보호를 위해 다양한 역할을 담당하며, 이를 위해 관련 법규와 제도에 대한 깊이 있는 지식을 갖추고 있어야 한다.""
1.5. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이
보험심사간호사와 임상간호사의 차이는 다음과 같다.
임상 간호사는 대상자의 집중간호와 체위변경 등 신체 부담이 높은 간호행위를 하고, 거의 24시간 내내 서서 일하기 때문에 근골격계 건강 문제가 높게 나타나지만, 보험심사 간호사는 주로 앉아서 근무를 하고 서류 및 전산 업무로 인해 눈 피로, 두통 등의 건강문제가 나타난다.
또한 임상 간호사는 교대 근무를 하지만, 보험심사 간호사는 일반 회사원과 같은 규칙적인 생활을 할 수 있으며 환자를 대면하면서 받는 스트레스가 적고 공휴일에도 휴식을 취할 수 있다.
보험심사 간호사는 여러 부서에 대한 전문적인 지식을 다양하게 쌓을 수 있으며 병원, 보험회사, 건강보험심사평가원 등 다양한 곳에서 근무할 수 있다는 장점이 있다.
그러나 보험심사 간호사의 업무는 반복적이고 오랜 시간 동안 앉아서 근무하는 게 힘들며, 일정 기간 내 처리해야 하는 청구일자와 업무량을 맞추기 위해 발생하는 잦은 야근 및 초과근무가 많다는 단점이 있다.
또한 임상에서의 업무와 달라 숙련되기까지 오랜 시간이 요구되며, 건강보험정책이 바뀌거나 법이 새로 개정될 때마다 심사하는 기준이 달라지기 때문에 계속 공부를 해야 한다는 점에서 업무가 어렵다고 할 수 있다.
1.6. 보험심사관리사 자격증 취득 및 등급
보험심사관리사 자격증 취득 및 등급에 대해 살펴보면 다음과 같다.
보험심사간호사가 되기 위해서는 재단법인 한국간호평가원에서 주관하는 보험심사관리사 시험에 응시하여 자격증을 취득해야 한다. 응시자격은 세 가지 조건 중 1가지 항목에 충족되면 응시가 가능하다.
첫 번째로 보건의료 관련 학과 전문학사 이상(졸업예정자 포함)의 학력을 소지한 자이다. 두 번째로 전문학사 이상의 학력 소지자로, 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다. 세 번째로 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다.
보험심사관리사의 자격은 1급과 2급으로 구분된다. 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높은 종합병원급 이상 수준의 진료를 제공하는 의료기관, 민간보험사 등에서 직무를 담당하며, 2급은 의원 등 요양기관 등에서 보험심사 관련 직무를 담당한다. 따라서 1급은 2급보다 더 난이도 높은 업무를 수행하게 된다.
따라서 보험심사간호사가 되기 위해서는 관련 학과 졸업 또는 일정 수준 이상의 실무 경력을 갖추고, 보험심사관리사 자격증 시험에 합격해야 한다. 그리고 1급과 2급의 자격 구분에 따라 보험심사 업무의 난이도와 담당 기관이 달라진다고 볼 수 있다.
1.7. 보험심사간호사의 관련 법규 및 제도
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참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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