소개글
"동명병원"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자 안전관리
1.1. 환자 안전관리의 정의 및 개념
1.2. 수혈 치료의 위험성
1.3. 수혈오류의 정의
1.4. 수혈오류의 위험성
2. 수혈오류 사례
2.1. 동명이인 환자에 대한 수혈오류
2.2. 의료진 확인 절차 미흡으로 인한 수혈오류
2.3. 신규 간호사의 미숙함으로 인한 수혈오류
2.4. 경력 간호사의 태도 변화로 인한 수혈오류
3. 수혈오류 예방을 위한 개선방안
3.1. 수혈 동의서 및 혈액 확인 절차 강화
3.2. 동명이인 환자 확인 방법 교육
3.3. 수혈 절차 및 부작용 관리 교육
3.4. 수혈관리위원회 구축 및 운영
4. 참고 문헌
본문내용
1. 환자 안전관리
1.1. 환자 안전관리의 정의 및 개념
안전관리는 의료의 질 향상의 확대된 개념으로서 질 높은 의료 서비스를 제공하고 위험요인을 확인하고 예방할 수 있는 계획된 과정이다. 안전관리의 목적은 정상인에 비해 주의력이 떨어져 있는 환자, 직원 및 방문객에게 나타날 수 있는 손상의 가능성을 조기에 발견하고 안전을 위협하는 요인을 제거하여 의료사고를 예방하고 감소시키고자 하는 것이다.
환자 안전(patient safety)이란 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것을 말한다. 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것을 말한다. 환자 안전 관리는 이러한 환자 안전을 유지하하고 관리하여 나아가 환자의 안녕을 도모하는 활동이다.
1.2. 수혈 치료의 위험성
수혈 치료의 위험성은 다양한 측면에서 나타날 수 있다. 용혈성 반응으로 수혈된 적혈구가 용혈을 일으킨 것으로 심한 수혈 부작용 중 가장 흔한 경우가 있다. 또한 ABO 혈액형이 맞지 않는 혈액을 수혈한 경우에 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 수혈과 관련된 급성 폐 손상과 수혈 매개성 면역제어가 발생할 수 있으며, 병원에서 수혈 시 많이 발생하는 문제점들로 수혈 확인 시 의사, 간호사 2인이 혈액을 확인하는 과정이 잘 지켜지지 않고, 수혈 세트 교환 시간을 잘 지키지 않으며, 병실에서 혈액 폐기방법을 정확히 숙지하지 못하는 경우 등이 있다."
1.3. 수혈오류의 정의
수혈오류는 "수혈 정의 외 혈액의 성분을 투여하는 것"으로 정의된다. 수혈은 외상이나 수술로 인한 다량의 실혈, 용혈성 질환과 같이 혈액의 성분을 파괴하는 질환, 백혈병이나 혈우병과 같이 혈액 내 필요한 성분을 만들지 못하는 질환 등 여러 이유로 다른 사람의 혈액을 받아 치료하는 시술을 말한다. 따라서 수혈오류는 이러한 수혈 목적 외에 잘못된 혈액이 투여되는 것을 의미한다.
1.4. 수혈오류의 위험성
수혈은 여러 가지 위험이 내재되어 있으나 가장 심각한 위험은 의료진의 실수로 인해 잘못된 혈액이 투여되는 것이다. 이는 환자에게 심각한 상태를 초래하여 사망에 이르게 할 수 있다.
수혈은 환자의 생명을 구할 수 있는 중요한 치료법이지만, 수혈오류는 환자의 안전을 위협하는 심각한 위험을 초래할 수 있다. 수혈 전부터 수혈이 종료될 때까지 전 과정에 걸친 주의 의무가 필요하다.
동명이인 환자의 경우, 등록번호를 확인하지 않은 실수로 인해 수혈오류가 발생할 수 있다. 또한 의료진이 환자 확인 절차를 제대로 이행하지 않거나, 신규 간호사의 미숙함, 경력 간호사의 태도 변화로 인해 수혈오류가 발생할 수 있다.
이와 같은 수혈오류는 환자의 생명을 위협할 수 있는 심각한 문제이다. 따라서 수혈 관련 모든 절...
참고 자료
염영애 외(2020). 간호관리학, 수문사.
조상임, [간호사의 수혈간호에 대한 지식, 중요도 및 수행도에 관한 연구], 학위논문(석사)-경희대학교 일반 대학원 대학원: 간호학과 임상전문간호 전공, 2015
건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)
수혈오류, [수혈 사고, 혈액 잘못 꺼낸 뒤 투여∙∙∙의료진 확인 못해], MBN, 2016.09.28.
문정은, 송미옥. “병원간호사의 의료관련감염 관리지침 수행에 관한 융합연구-계획된 행위이론(TPB) 기반.” 한국융합학회 21.2(2017)
대한수혈학회, [제 5판 수혈가이드라인 2022년 부분개정]
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