소개글
"투약오류 사례를 조사해줘"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 투약오류의 개념
3. 투약오류 사례 분석
3.1. 투약오류 사례
3.2. 투약오류 발생 원인
4. 투약오류 예방을 위한 교육 방안
4.1. 실습 중심 신입간호사 교육 프로그램
4.2. 정기적인 약물 안전관리 교육
4.3. 고위험 약물 관리 책임자 지정
5. 체계적인 투약오류 관리 시스템
5.1. 병동별 다빈도 약품 매뉴얼 개발
5.2. 병동별 투약오류 유형분석 및 중재법 수립
5.3. 앗차사고 사례집 개발 및 역할극 실시
6. 간호관리자의 역할
6.1. 리더십
6.2. 조정 및 협력적 역할
7. 윤리적 고려사항
7.1. 비난문화 개선을 통한 투약오류 보고 증진
8. 결론
9. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 이는 간호사의 투약오류가 환자의 생명과 직결될 수 있는 매우 심각한 결과를 초래할 수 있음을 보여주는 사례이다. 투약오류란 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 의미한다. 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 총 9가지로, 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약 등이 포함된다. 병원 내 위해사건 분석 연구에 따르면 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건 중 투약 관련 오류가 가장 많은 부분을 차지할 정도로 투약오류는 빈번히 일어난다. 특히 선행연구에서 환자에게 심각한 위해를 줄 수 있는 투약오류 사건이 신규간호사에게 많이 발생한다는 것을 볼 때, 간호학과 4학년 학생을 대상으로 투약오류 문제에 대한 인식과 개선 방안을 고려하는 것은 매우 중요하다.
2. 투약오류의 개념
투약오류란 환자에게 위해 결과가 나타나는 유무와 관계없이 약이 처방되어 환자에게 투여되는 모든 과정 중에서 발생하는 오류를 의미한다. 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간, 투약 준비 과정 오류, 옳지 않은 투약 기술이 있다. 병원 내 위해사건 분석 연구에 따르면 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건 중에서 투약 관련 오류가 가장 많은 부분을 차지하고 있어, 투약오류는 병원 안전 측면에서 매우 중요한 문제이다. 이러한 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다.
3. 투약오류 사례 분석
3.1. 투약오류 사례
70세(여) 모씨는 1999년 12월 3일 뇌출혈 증세로 부산○○병원에 입원하여 뇌실외배액술 등의 수술을 받았다. 수술 직후부터 대퇴부 정맥에 주사침을 통해 수액이 공급되었고, 머리에는 뇌실 삼출액(渗出液)을 배출하기 위한 튜브(뇌실외배액관)가 연결되었다. 처방에 따라 대퇴부 정맥에 연결된 튜브를 통해 항생제, 소염진통제 등의 주사액이 투여되었다.
1999년 12월 10일, 당직 간호사에게 항생제와 소염진통제 등을 정맥에 투여하라는 지시가 내려졌다. 간호사는 신경외과 간호실습을 하던 간호학생을 대동하고 가서 약물이 든 주사기를 주며 피해자의 정맥에 주사하라고 지시했다. 이 때 간호학생은 뇌실외배액관을 대퇴부 정맥에 연결된 중심정맥관 튜브로 착각하여 그곳에 주사액을 주입했다. 이를 뒤늦게 발견한 간호사가 즉시 제지하고 대퇴부 정맥에 연결된 튜브에 주입했지만, 피해자는 뇌압 상승에 의한 호흡중추 마비로 같은 날 사망하였다.
이 사례에서는 아직 미숙한 간호학생에게 투약을 지시하고, 정맥 투여 지시를 듣고도 투여 경로를 제대로 확인하지 않은 것이 주요 원인으로 볼 수 있다. 간호사는 약물의 특성과 주의사항에 대해 충분히 숙지하고 있어야 하며, 투약 전 5가지 원칙(대상자, 약물, 용량, 경로, 시간)을 반드시 확인해야 한다. 또한 다양한 의료기구가 환자에게 연결된 경우 각각의 용도와 구분을 정확히 파악하고 있어야 한다.
3.2. 투약오류 발생 원인
투약오류 발생 원인은 다음과 같다.
먼저 '5right' 원칙(대상자, 약물, 투여량, 투여경로, 투여시간)의 미준수를 들 수 있다. 처방약물의 용량이나 투여경로, 시간 등을 확인하지 않고 투여하여 오류가 발생하는 경우가 많다. 또한 대상자의 신원을 확인하지 않고 투약하는 경우도 있다.
둘째, 과도한 업무로 인한 주의력 저하와 피로가 투약오류의 주요 원인이다. 간호사들은 여러 가지 업무를 동시에 처리해야 하므로 피로감이 누적되어 투약 시 부주의한 실수를 하게 된다. 특히 야간이나 주말 근무 시 오류 발생률이 높은 것으로 나타났다.
셋째, 교육 부족으로 인한 지식 및 기술 부족이 오류의 원인이 된다. 신규간호사나 임상경력이 부족한 간호사들의 경우 약물지식과 투약 기술이 부족하여 투약오류에 취약할 수 있다. 특히 고위험 약물에 대한 교육이 부족한 경우 심각한 결과를 초래할 수 있다.
넷째, 의사소통 오류와 팀워크 부족도 투약오류의 주요 원인이다. 처방 내용이 불명확하거나 의사와 간호사 간 정보 교환이 원활하지 않은 경우, 또는 부서 간 협조가 부족한 경우 오류가 발생할 수 있다.
다섯째, 의료기관 내 약물 관리 시스템의 결함도 투약오류의 원인이 된다. 약물보관, 조제, 배송 등의 과정에서 발생할 수 있는 오류들이 최종적으로 간호사의 투약으로 이어질 수 있다.
마지막으로, 환자 요인으로 환자의 잘못된 복약 순응도나 약물 부작용에 대한 인식 부족도 투약오류의 원인이 될 수 있다.
이처럼 투약오류는 다양한 원인에 의해 발생하므로, ...
참고 자료
구미지.(2021).환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석.임상간호연구,27(1),109-119.
김효선.(2016).병원의 환자안전문화 개선 방향” 『보건복지포럼』. 240(0).p. 31-45
민일기,“Mecication Error 예방지침- 미국병원약사회의 Mecication Error 방지를 위한 지침을 중심으로”, 이화여자 대학교 약학대학 임상약학,병원약사회, 2003년
박미마. "간호사의 투약오류보고행위 구조모형." 국내박사학위논문 단국대학교 대학원, 2020. 충청남도
박문성(2015). 환자안전 측면에서의 고위험약물. FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH. 58(2). 105-109
서순림, 김준규, 송영숙.(2021).임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인.보건정보통계학회지,46(1),19-27.
서상순. "간호사의 투약오류 보고 및 장애요인." 국내석사학위논문 성균관대학교 임상간호대학원, 2014. 서울
오춘애, 윤혜상.(2007).신규 간호사의 투약오류 인지 및 경험에 대한 조사 연구.기본간호학회지,14(1),6-17.
이선희, 문난순 외 13(2004). 간호단위 중심의 투약오류 예방 프로그램 개발
문선영.(2020).간호관리자의 진성리더십과 팀 내 심리적 안전감, 간호사의 투약오류 보고의도.연세대학교.p.1-74
이영숙.(2015).간호사가 인지한 안전 분위기및 수간호사의 변혁적 리더십과투약오류 보고장애와의 관련성.조선대학교.p.1-45
김준규, 송영숙, 서순림.(2021).임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인.보건정보통계학회지. 46(1).p.19-27
김명수.(2015). 투약오류보고장애요인과 투약오류보고의도의 관계에서 수간호사의 안전 관련 변혁적 리더십의 매개, 완충효과. 성인간호학회지, 27(6).p.673-683
서문경애 외(2020).제2판 간호관리학. 현문사. p.349-363
대한간호협회, 한국간호사 윤리강령
서울대학교병원 약물안전센터. https://dept.snuh.org/dept/DMC/content.do?menuId=001012
한국의료기관평가인증원, 2020 환자안전 통계연보
Leape LL. Preventing adverse drug events. American Journal of Health-System Pharmacy. 1995;52(4):379-382.
de Veries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ,Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality & Safe in Health Care. 2008;17(3):216-223.
Armitage, G., Knapman, H. (2003). Adverse events in drug administration: A literature review, Journal of Nursing Management, 11, 130-140
Kim EK, Lee SY, Eom MR. DISC behavior pattern and medication errors by nurses. J Korean Acad Nurs Adm 2013;(2):28-38 (Korean).DOI: 10.11111/jkana.2013.19.1.28
2021 EBN 기본간호학 1(수문사) P.229~P.291
간호과정과 비판적 사고(정문각)
http://www.nocutnews.co.kr/news/668838?c1=191&c2=194
1
2
3
4
5
6
7
8
9