본문내용
1. 건강사정
1.1. 면담기술과 건강력
면담기술과 건강력에 대한 내용은 다음과 같다.
면담은 조용하고 개인적인 공간에서 이루어져야 하며, 전문의학용어를 피하고 용어를 신중하게 선택하여 천천히 명료하게 의사를 전달해야 한다. 효과적인 의사소통 기법을 사용하여 개방형 질문과 폐쇄형 질문을 적절히 활용해야 한다. 또한 적절한 몸짓을 사용하고 대상자의 진술을 확인하여 오해를 피하며, 마지막에는 요약하고 결론을 내린다.
건강력 사정은 주관적 자료와 객관적 자료를 수집하는 과정이다. 주관적 자료에는 건강력과 계통별 문진을 통한 주호소가 포함되며, 객관적 자료에는 간호사가 검진 중에 발견한 검사 결과와 신체검진 결과가 포함된다.
대상자의 진술을 격려하기 위해 촉진, 조용한 집중, 반영, 공감, 명료화, 해석, 설명, 요약 등의 기법을 사용한다.
건강력 사정은 포괄사정과 초점사정으로 구분된다. 포괄사정은 의료기관에 처음 방문한 신규 대상자에 대한 기본적이고 개인적인 정보를 얻는 것이며, 초점사정은 정규적 방문이거나 긴급 상황과 같은 기존 대상자에게 초점이 되는 문제나 증상에 대해 얘기하는 것이다.
아동과 청소년, 노인의 건강력 사정 시에는 각각의 특성을 고려하여 추가적인 정보를 포함한다. 아동의 경우 발달과정에 맞는 구체적인 정보를, 청소년의 경우 HEEADSSS 면담을 추가로 실시하여 가정환경, 교육과 취업, 식이, 또래 관련 활동, 약물, 성, 자살과 우울 및 상해와 폭력으로부터의 안전에 초점을 둔다. 노인의 경우 과거병력과 가족력, 일상활동을 포함한 기능적 사정에 초점을 맞춘다.""
1.2. 신체검진 기법과 기록
신체검진 기법과 기록은 시진, 촉진, 타진, 청진을 이용한 체계적인 자료수집방법으로, 간호면담 동안에 얻어진 자료들을 명확히 하고 확장하기 위해 사용되는 방법이다.
시진은 시각을 사용한 검진법으로 계획적이고 체계적으로 관찰하는 기술이다. 관찰 시 색, 양상, 크기, 위치, 단단한 정도, 대칭, 움직임, 행동, 냄새, 소리와 같은 특징을 살펴본다. 두 개씩 존재하는 부위는 좌우대칭을 비교하여 사정한다.
촉진은 손으로 만져서 크기, 모양, 부위, 운동성, 온도, 질감, 습기, 압통의 정도, 부종의 정도, 단단한 정도 등을 느끼는 것이다. 가벼운 촉진과 심부 촉진이 있으며, 촉진 시 불필요한 노출 관리, 간호사의 따뜻한 손, 통증부위의 마지막 촉진, 대상자 이완, 사전설명, 다른 부위 먼저 만져보기 등의 주의사항이 있다.
타진은 신체의 표면을 손으로 두드려 그 소리를 듣고 해석하는 것으로, 타진부위 아래의 장기의 구조와 성질에 대한 정보를 제공한다. 편평음, 둔탁음, 공명음, 과도공명음, 고창음의 타진음이 있으며 직접타진, 주먹타진, 손가락타진 등의 방법이 있다.
청진은 몸의 내부에서 나는 공기, 수액, 혈액의 움직임 소리를 듣는 기술로, 직접청진과 간접청진이 있다. 원판으로 호흡음과 심음을 듣고 종형으로 심잡음을 듣는다.
이처럼 신체검진 기법은 시진, 촉진, 타진, 청진을 통해 체계적으로 대상자의 상태를 파악하고 확인하는 방법이다.""
1.3. 활력징후 측정
활력징후 측정은 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 네 가지 활력징후를 측정하는 것이다. 이는 대상자의 기본적인 생리적 기능을 평가하는 중요한 검사로, 건강사정의 첫 단계이다.
체온은 뇌의 시상하부에서 조절되며, 정상 범위는 성인의 경우 36.8~37.0°C이다. 구강체온계로 20-30초간 측정할 수 있고, 고막체온계로 2-3초 만에 빠르게 측정할 수 있다. 체온은 하루 중 변화가 있으며, 새벽이 가장 낮고 오후에 가장 높다.
맥박은 심장박동수로, 성인의 정상 범위는 분당 60~100회이다. 맥박은 불규칙적이라면 1분간 세고, 규칙적이라면 30초 동안 측정하여 1분으로 환산한다. 맥박수와 호흡수는 약 4:1의 비율로 일정하게 나타난다.
호흡은 자동적이고 조용한 것이 정상이다. 호흡수는 30초간 측정하며, 불규칙적이라면 1분간 측정한다. 성인의 정상 호흡수는 분당 12~20회이다.
혈압은 수축기 압력/이완기 압력으로 표시되며, 성인의 정상 범위는 120/80mmHg이다. 혈압은 일주기 리듬이 있어 저녁에 가장 높고 아침에 가장 낮다. 나이, 성별, 체중, 스트레스, 감정 등에 따라 변화한다.
이처럼 활력징후 측정은 대상자의 생리적 기능을 평가하고 건강 상태를 파악하는 데 필수적이다. 이를 통해 대상자의 질병 진단과 치료에 도움을 줄 수 있다.
2. 영양
2.1. 신체계통별 사정
신체계통별 사정에 대한 내용은 다음과 같다.
피부, 모발, 손발톱 사정에서는 피부의 전반적인 색, 균일성, 색소침착, 혈관 분포와 부종, 찰과상이나 표피 박리, 피부의 운동성과 탄력성, 피부의 살결과 두께, 습도, 온도, 피부병변 등을 살펴볼 수 있다. 모발의 분포 및 머릿결, 두피 상태, 기생충 서식 여부 등을 확인한다. 손발톱의 모양, 색, 두께 등을 관찰하여 영양 상태를 파악할 수 있다."
눈, 코, 인후, 경부 사정에서는 대상자의 눈이 맑고 빛나는지, 콘택트렌즈나 안경을 사용하는지, 비강점막의 상태, 혀와 잇몸의 상태, 구강 내 궤양이나 병변 유무, 목에 종양이 있는지 등을 확인한다."
심혈관계 사정에서는 심장 리듬, 심박동수, 혈압의 정상 여부, 말초 부종 유무 등을 평가한다. 또한 경동맥, 상지, 하지의 맥박과 피부 상태를 관찰하고 촉진하여 혈관 상태를 파악할 수 있다."
호흡기계 사정에서는 호흡양상, 흉곽 형태, 입술과 손톱의 청색증 유무 등 시진을 통해 확인하고, 흉곽 움직임과 기관 위치, 호흡음 등을 통해 폐 기능을 평가한다."
위장관계 사정에서는 복부의 윤곽, 대칭성, 제대 상태, 피부색, 복벽 움직임 등을 시진하고, 장음, 혈관음, 압통 유무 등을 청진, 타진, 촉진을 통해 확인한다. 또한 간, 비장, 신장, 방광 등의 크기와 위치, 압통 유무를 평가한다."
신장계 사정에서는 배뇨 곤란, 일일 수분 섭취량, 빈뇨나 야뇨 유무 등을 확인한다."
근골격계 사정에서는 관절의 운동 범위, 근력, 자세, 보행 등을 평가하여 근육 소모, 관절 기형 등을 확인한다. 또한 척추의 만곡 상태와 압통 유무를 확인한다."
신경계 사정에서는 반사, 감각, 운동 기능 등을 평가하여 중추신경계와 말초신경계의 이상 유무를 확인한다."
2.2. 비정상적인 영양 상태
비정상적인 영양 상태에는 다양한 증상이 나타날 수 있다. 비정상적인 영양 상태에 따른 특징적인 증상들은 다음과 같다.
먼저 모발의 변화를 살펴보면, 단백질 부족 시 윤기없고 엉성하며 쉽게 부스러지는 모발 증상이 나타난다. 색소 이상으로 인한 탈모증도 단백질, 비오틴 또는 아연 부족으로 발생할 수 있다.
얼굴의 변화로는 달덩이 얼굴이 단백질 부족 시 나타나며, 창백한 얼굴은 철분 부족을 나타낸다.
눈에서는 건조한 눈(안구건조증)이 비타민 A 부족 시 나타나며, 실명과 야맹증, 비토반점이 발생할 수 있다. 또한 창백한 결막은 철분 부족을 시사하고, 눈꺼풀의 노란 지방 축적(안검황색증)은 높은 콜레스테롤 수치와 관련이 있다.
입 주변의 변화로는 리보플라빈 부족 시 입 가장자리가 갈라지고(구각염) 염증(구순염)이 생길 수 있다.
혀의 변화로는 니아신, 피라독신, 리보플라빈 부족 시 매끄럽고 빨간 혈색(설염)을 보이며, 철분 부족 시 위축성 혀 유두가 나타난다. 또한 아연 부족 시 감소된 미각(미각저하증)이 발생할 수 있다.
치아에서는 비타민 D 부족 시 지연된 이돋움이 나타나며, 영아 우유병 치아 우식증은 영아기 우유 섭취 과다와 관련이 있다.
잇몸에서는 비타민 C 부족 시 물러짐과 출혈이 발생할 수 있다.
선의 변화로는 요오드 부족 시 갑상선 크기 증가(갑상선증)가 나타나며, 단백질-열량 또는 탐식증 시 이하선 크기 증가가 관찰된다.
피부의 변화로는 단백질, 열량, 비타민 C, 아연 부족 시 상처 치유 지연과 욕창이 발생하고, 비타민 A 부족 시 거위살처럼 오돌돌한 피부(탈집각화과다증)가 나타난다. 또한 비타민 A, 필수지방산, 아연 부족 시 건조하고 비늘이 있는 피부, 비타민 C 부족 시 멍듦(자색반증)과 점 모양의 출혈(점상출혈)이 관찰된다.
골격 및 몸통의 변화로는 단백질-열량, 아연 부족 시 왜소한 체구가 나타나고, 비타민 D 부족 시 구루병으로 인한 내반슬, 새가슴 등의 변화가 나타난다. 또한 단백질, 열량 부족 시 지방 소실과 근육 소실이 발생한다.
생식기에서는 아연 부족 시 생식선저하증이 관찰된다.
사지에서는 단백질 부족 시 함요부종이 나타나며, 단백질, 열량 부족 시 지방 소실과 근육 소실이 발생한다.
손톱에서는 철분 부족 시 숟가락모양 융기가 나타난다.
신경계에서는 비타민 B12 부족 시 반사저하증, 직화증, 치매, 혼돈, 실조, 신경병증이 나타나며, 비타민 B6 과다 시 신경병증이 발생한다. 또한 칼슘, 마그네슘 부족 시 강직이 나타난다.
심장에서는 칼륨, 마그네슘 부족 시 부정맥이 발생할 수 있다.
이처럼 다양한 영양 결핍 증상이 나타날 수 있으므로, 신체 각 부위의 면밀한 관찰을 통해 영양불균형을 조기 발견하고 적절한 영양공급으로 건강을 증진시키는 것이 중요하다.
2.3. 영양문제와 관련된 신체검진
영양문제와 관련된 신체검진은 전반적인 외형, 피부와 모발, 눈, 구강과 인후, 심혈관계, 호흡기계, 위장관계, 신장계, 근골격계, 신경계 등의 상태를 확인하는 것이다.
먼저 전반적인 외형을 살펴보면, 정상적인 경우 허약감이나 피로감이 없고 체중변화도 없지만, 비정상적인 경우 허약감, 피로, 체중감소 등의 문제가 나타날 수 있다.
피부와 모발의 상태는 다음과 같이 확인한다. 정상적인 경우 피부가 매끄럽고 발진, 타박상, 피부 탈락 등의 증상이 없으며 피부는 따뜻하고 건조하다. 그러나 비정상적인 경우 피부가 건조하고 푸석한 상태, 피부 긴장도 증가, 피부가 울퉁불퉁하고 고르지 않은 경우, 점상출혈이나 반상출혈이 있는 경우, 욕창이 잘 낫지 않는 경우, 가는 건조한 모발 등이 나타날 수 있다.
눈의 상태는 다음과 같이 확인한다. 정상적인 경우 각막이 깨끗하고 빛나며 결막이 분홍빛을 띠지만, 비정상적인 경우 야맹증, 결막의 적색, 안구 건조증 등이 나타날 수 있다.
구강과 인후의 상태는 다음과 같이 확인한다. 정상적인 경우 입술이 부드럽고 트거나 부종이 없으며, 구강과 인후에 궤양이나 병변이 없고 잇몸이 붉은 분홍색이며 견고하고 부종이나 출혈이 없다. 그러나 비정상적인 경우 입 가장자리의 갈라짐, 붉은 혀, 출혈이 있는 부드러운 잇몸, 부어오른 목 등이 관찰될 수 있다.
심혈관계와 호흡기계의 상태는 다음과 같이 확인한다. 정상적인 경우 심장 리듬이 규칙적이고 심박동수와 혈압이 정상범위이며 부종이 ...
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