본문내용
1. 간호사정
1.1. 개인력
성명은 정○○이며 연령은 21세, 성별은 남성이다. 주소와 전화번호는 기재되지 않았지만, 결혼상태는 미혼이고 종교는 무교, 직업은 군인이다. 입원일은 2017년 5월 15일이며, 사정일 또한 같은 날인 2017년 5월 15일이다. 정보제공자는 아버지이다. 진단명은 Hemoperitoneum d/t liver laceration, Rt iliac wing open fx.이다.
1.2. 건강력
대상자의 건강력을 살펴보면 다음과 같다.
대상자의 현병력은 오늘 오전 오토바이 운전 중 자동차에 의해 뒤에서 충돌을 당해 발생한 외상이다. 이로 인해 후두부 열상 및 출혈, 경추통증, 얼굴 찰과상이 발생하였다. 외상 이후 의식을 잃었다가 회복되었으며, 구토증상도 있었다고 한다. 외상 당시 현장에서 119에 의해 응급처치를 받고 내원하였다.
과거력을 살펴보면 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증의 병력이 있으나, 구체적인 내용은 확인되지 않았다. 또한 외상의 병력은 없었으며, 과거 입원한 병력도 없는 것으로 나타났다. 가족력에 대해서는 확인된 바가 없다.
현재 환자는 오늘 오전 오토바이 사고로 인한 외상으로 인해 응급실에 내원한 상태이다. 특별한 알레르기 병력은 없는 것으로 확인되었다.
종합해보면, 대상자는 오늘 오토바이 사고로 인한 외상으로 경추부 및 안면부의 손상이 있는 상태이며, 과거력상 만성질환으로 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증이 있는 것으로 확인되었다. 이외에 다른 특이 병력은 없는 것으로 나타났다."
1.3. 간호력
간호력은 대상자의 건강관리 양상과 건강관련 생활 패턴 등을 포함하는 중요한 정보이다. 대상자의 건강관리 능력, 건강관련 습관, 생활양식 등을 파악하여 개인의 독특한 건강문제를 이해하고 효과적인 간호중재를 계획하는데 도움이 된다.
대상자의 간호력 사정에는 건강관리 양상, 영양-대사 양상, 배설 양상, 활동과 휴식 양상, 역할관계 양상, 인지-지각 양상 등이 포함된다.
구체적으로 건강관리 양상에서는 건강유지를 위해 특별히 했던 것, 건강관련 지시에 대한 이행정도, 약물·술·흡연 습관 등을 확인한다. 영양-대사 양상에서는 평소 섭취하는 음식, 식욕, 선호/기피 식품, 섭취량과 배설량 등을 사정한다. 배설 양상에서는 배뇨, 배변 양상 및 문제 등을 파악한다. 활동과 휴식 양상에서는 움직임, 운동, 수면 등을 확인한다. 역할관계 양상에는 가족관계, 수입원, 가정경제 상태 등이 포함된다. 인지-지각 양상에서는 건강상태에 대한 인식, 학습능력 등을 사정한다.
이와 같이 간호력 사정을 통해 대상자의 건강관리 능력과 생활양식을 종합적으로 파악할 수 있다. 이를 바탕으로 개인의 건강문제와 강점, 취약점 등을 이해하여 효과적인 간호중재를 계획할 수 있다."
1.4. 기관별 문진
'1.4. 기관별 문진'에는 대상자의 각 기관별 증상과 상태를 확인하는 내용이 포함된다. 이를 통해 대상자의 전반적인 건강상태를 파악할 수 있다.
먼저 호흡기 관련하여 대상자의 호흡 횟수, 호흡음 및 객담 상태를 확인한다. 본 사례에서는 호흡수가 20회/분으로 증가되어 있었고, 백색의 가래가 소량 있는 것으로 나타났다. 또한 청진 시 폐 음 감소 소견이 관찰되었다.
순환기 관련해서는 대상자의 맥박, 혈압, 부종, 색전증 징후 등을 확인한다. 본 사례에서는 혈압 135/84 mmHg, 맥박 101회/분으로 측정되었다. 청색증이나 말초 부종은 관찰되지 않았다.
소화기 증상으로는 오심, 구토, 복통, 설사 등을 확인한다. 본 사례에서는 대상자가 오심과 구토 증상을 호소하였고, 복부팽만감 및 식욕부진도 있었다.
신경계 증상으로는 두통, 어지러움, 감각 및 운동 이상 등을 확인할 수 있다. 본 사례에서는 대상자가 경추부 통증과 함께 전신 감각 저하 증상을 표현하였다.
정신·사회적 상태로는 대상자의 의식수준, 기억력, 정서 상태 등을 파악한다. 본 사례에서는 대상자가 의식이 명료하고 지남력이 유지되는 상태였으나, 외상 상황에 대한 기억은 없는 것으로 나타났다.
이상의 기관별 문진 결과를 통해 대상자의 전반적인 건강상태와 주요 증상을 파악할 수 있었다.
1.5. 신체 검진
'1.5. 신체 검진'에는 대상자의 전체적인 신체 상태를 자세히 파악하여 기록한 내용이 포함되어 있다. 우선 대상자의 체중은 73kg, 키는 167cm로 기록되어 있다. 활력징후를 정기적으로 측정한 결과, 혈압은 90/50mmHg~102/65mmHg, 맥박은 76회/분~98회/분, 호흡수는 15회/분~24회/분, 체온은 36.2°C~37.2°C로 나타났다.
전반적인 외관 상태를 보면, 구강 내 구개와 편도선의 색깔과 모양이 정상이었고, 유방도 균형적이며 정상적이었다. 림프절, 호흡기, 순환기, 복부, 생식기, 항문 등 전신 각 부위에 대한 검진 결과 특이 소견은 없었다.
다만 근골격계 검진에서 Rt. knee에 orthosis가 착용되어 있었고, 대상자는 절대 안정 상태였기 때문에 걸음걸이를 관찰할 수는 없었다. 그 밖에 신경계 검진 상 의식은 명료하였고, 움직임에 제한이 있었으나 감각 기능은 정상이었다.
종합하면, 외상으로 인한 다발성 늑골 골절과 혈기흉 등의 상태였지만 활력징후는 안정적으로 유지되고 있었다. 다만 근골격계와 신경계 검진에서 일부 이상 소견이 관찰되어 관찰과 치료가 필요할 것으로 보인다.
1.6. 진단을 위한 검사
진단을 위한 검사에는 방사선 검사와 혈액검사가 있다""
방사선 검사로는 흉부 X-선 촬영과 CT 촬영 등을 시행할 수 있다"" 흉부 X-선 촬영을 통해 기흉, 혈흉 등을 진단할 수 있으며, CT 촬영은 이를 보다 정확히 확인할 수 있다"" 또한 CT 촬영을 통해 늑골 골절 여부도 확인할 수 있다""
혈액검사에서는 일반혈액검사...
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