본문내용
1. 간호력
1.1. 개인력
성별/나이: 남/82세
직업: 무직
교육정도: 중졸
결혼 여부: 기혼
가족구성원: 배우자, 3남 1녀
가족 내 환자역할: 주보호자 아내
종교: 무교
경제수준: -
최근 체중변화: 없음
주장애: 쉰 목소리사용자가 입원한 주 이유는 쉰 목소리이다. 82세 남성 환자로 7년 전 위암 수술을 받은 기왕력이 있다. 이후 쉰 목소리가 발생하여 관찰을 받아왔으나 점점 증상이 악화되어 본원에 내원하게 되었다. 고혈압, 간경화, 담낭결석 등의 기저질환이 있으며 4년 전 후두미세수술을 받았다. 현재 의식 수준은 명료하나 의사소통에 어려움이 있다. 가족으로부터 보호를 받고 있으며 경제적 수준은 확인되지 않았다.
1.2. 현병력
입원 당시의 건강 상태와 관련된 내용으로, 탁 00씨는 목의 이물감으로 7월 14일 본원 CT 검사 후 목 부위에 혹이 발견되어 수술을 위해 병원에 걸어서 입원하였다. 이후 8월 29일 LMS 후두미세수술(r/o Rt pyriform sinus cancer)을 진행하게 되었다.
이러한 수술 후 기관절개관 유지 상태로 침상 안정 중이며 수술부위와 관련된 간호 및 처치가 필요한 상황이다. 또한 기관절개관으로 인한 의사소통 장애로 대체 의사소통 방법 교육이 필요한 상태이다. 이와 함께 수술 후 호흡곤란과 객담 배출의 어려움 등으로 기도청결 간호가 필요하다.
1.3. 과거력
탁 00 환자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 간경화, 담낭결석 등의 과거력이 있다. 4년 전 00의료원에서 담낭절제술(cholecystectomy)을 받았으며, 22년 본원에서 LMS 후두미세수술(r/o Rt pyriform sinus cancer)을 받았다. 이처럼 탁 00 환자는 다양한 만성질환과 수술 경험이 있는 것으로 확인된다. 이러한 과거력은 현재 질병 상태와 치료과정에 영향을 미칠 수 있으므로 주치의와 간호사는 환자의 건강관리에 세심한 주의를 기울일 필요가 있다.
1.4. 가족력
모는 당뇨병과 고혈압이 있다. 이처럼 대상자 가족력에는 당뇨병과 고혈압이 있는 것으로 나타난다. 가족 내에 발병한 질환은 유전적 요인, 환경적 요인 등으로 인해 대상자에게도 발병할 가능성이 있으므로 이를 고려한 관찰과 관리가 필요할 것으로 보인다.
2. 간호사정
2.1. 신체검진
활력징후 체온은 36.4℃이다. 이는 정상 체온 범위이다. 맥박은 72회/분으로 정상 범위에 있다. 호흡은 20회/분으로 정상 범위에 있다. 혈압은 130/80 mmHg로 정상 혈압 범위이다.
신체계측 결과, 신장은 163.1cm이고 체중은 45.2kg이다. 최근 1개월간 체중 변화는 없었다.
의식 수준은 명료하며, 지남력이 있다. 의사소통은 원만하게 가능하다.
피부색은 정상이며, 습도도 정상 상태이다. 피부 탄력성도 양호하다. 부종은 없다. 피부 손상도 없다.
2.2. 의식 및 심리상태
의식 및 심리상태이다. 대상자의 지남력은 시간, 장소, 사람에 대해 모두 유지하고 있는 것으로 확인되었다. 또한 의식수준은 명료한 편이며, 정서상태도 안정적인 것으로 관찰되었다. 다만 언어장애로 인해 의사소통에는 어려움을 보이고 있다. 정신과적 증상 및 인지장애는 관찰되지 않았다. 대상자는 자신의 질병과 치료에 대해 비교적 잘 이해하고 있는 편이나, 불안감과 걱정을 나타내고 있다. 전반적으로 대상자의 의식 및 심리상태는 양호한 편이라고 볼 수 있다.
2.3. 영양상태
대상자는 appetite 변화 증상이 없으며, 식사량에 큰 변화가 없었다. 그러나 경구 섭취가 불가능하여 TPN(Total Parenteral Nutrition)으로 영양을 공급받고 있다. 대상자의 키는 163.1cm, 체중은 45.2kg으로 최근 1개월간 체중변화가 없었다. 혈액검사 결과 단백질 수치가 감소한 상태이며, 전반적인 영양상태가 불량한 것으로 나타났다. 따라서 대상자의 영양불균형 문제를 해결하기 위해 TPN을 통한 적절한 영양공급이 필요한 것으로 판단된다.
2.4. 배설
배뇨 빈도는 하루에 회이며, 양상은 정상이다. 총량은 cc/day이다. 배뇨 경로는 자연배뇨이다. 배뇨 시 색은 straw, dilution, dark yellow, reddish, brownish 등으로 나타난다. 배변 빈도는 하루에 회이며, 양상은 정상, 변비, 설사 등의 증상이 나타난다.
이와 같이 대상자의 배설 양상과 특성을 파악하였다. 배설 기능의 원활한 유지를 위해 정기적인 모니터링과 필요 시 적절한 중재가 필요할 것으로 판단된다.
2.5. 피부사정
피부색은 정상이다. 습도는 정상이며 피부 탄력성도 양호하다. 부종은 없다. 수술부위에 상처나 욕창이 없다.피부는 건조하지 않고 축축하지도 않은 정상적인 상태이다. 피부의 탄력성이 양호하게 유지되고 있다. 피부에 부어오르거나 붓는 증상은 관찰되지 않는다. 최근 수술로 인한 상처나 피부 손상은 보이지 않는다.
2.6. 의사소통
대상자는 기관절개로 인해 말하기가 불가능한 상태이다. ...
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