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1. 서론
작업치료에서 SOAP 노트를 작성하는 것은 중요하다. SOAP 노트는 환자의 주관적 정보, 객관적 정보, 평가, 그리고 치료 계획을 체계적으로 기록하여 환자 관리의 효율성을 높이는 데 도움을 준다.
SOAP 노트를 통해 작업치료사는 환자의 현재 상태와 진척 과정을 정확히 파악할 수 있다. 주관적 정보에서는 환자의 호소와 기저 질환, 가족력 등을 확인하고, 객관적 정보에서는 평가 결과를 상세히 기록한다. 이를 바탕으로 작업치료사는 환자의 문제 목록을 파악하고 그에 맞는 치료 계획을 수립할 수 있다.
SOAP 노트는 환자 관리뿐만 아니라 의료진 간 의사소통, 연구와 교육에도 활용된다. 따라서 작업치료사는 SOAP 노트를 작성할 때 정확하고 체계적인 기록을 해야 한다. 특히 객관적 정보 부분에서는 환자의 전반적인 상태를 세부적으로 기술하여 치료 과정과 결과를 면밀히 추적할 수 있도록 해야 한다.
나아가 작업치료사는 SOAP 노트 작성 과정에서 발견된 문제점을 토대로 치료 계획을 수립하고, 그 결과를 꾸준히 기록하여 치료의 효과성을 검증해야 한다. 이를 통해 환자 개인에 최적화된 치료를 제공하고 작업치료의 질적 향상으로 이어갈 수 있다.
결론적으로 SOAP 노트는 작업치료 실무에서 필수적인 도구이며, 작업치료사는 SOAP 노트 작성 역량을 높여 체계적이고 전문적인 환자 관리를 수행해야 한다. 이를 통해 작업치료의 효과성과 효율성을 높일 수 있을 것이다.
2. 작업치료 SOAP 노트
2.1. 사례 연구
박 O O는 81세의 여성 환자로, 2012년 10월 29일에 발생한 우측 급성 가쪽핵 경색으로 인한 좌측 편마비 증상을 보였다. 평가 날짜는 2013년 1월 10일부터 2013년 1월 16일까지이다.
환자는 대구 OO병원, 목동 OOOO병원, OO병원을 거쳐 오게 되었으며, 농부라는 직업력을 가지고 있었다. 우측이 우세손인 환자는 빠른 회복을 통해 농사일을 다시 하고 싶어 하는 희망 목표를 갖고 있었다.
환자는 보행이 독립적이지만 균형과 안전성의 문제로 감독이 필요하였고, 길을 잘 모르는 상황이었다. 또한 앉아 있을 때 점점 엉덩이가 내려가는 양상을 보였으며, 손바닥이 건조하여 사물을 잡기 어려워하는 모습을 보였다.
평가 결과 환자의 정신 상태는 명료하였고, 좌측 어깨 통증이 관찰되었으나 견관절 아탈구는 없었다. 관절가동범위 및 근력은 우측은 정상이었으나 좌측은 전반적으로 저하된 상태였다. 감각 평가 결과 좌측 상하지에서 보호감각 저하가 확인되었다.
일상생활동작 평가 결과 전적으로 의존적이었고, 운동성 평가에서도 상하지 모두 저하된 양상을 보였다. 연하 기능 평가에서는 연하 반사가 불완전하였고, 손 기능 평가 결과 좌측 손의 모든 기능이 저하된 것으로 나타났다. Brunnstrom 회복 단계 평가에서는 우측 상지가 6단계, 하지가 5단계, 좌측 상지가 2단계, 하지가 2단계로 확인되었다.
2.2. SOAP 노트
2.2.1. Subjective information
87세 여성 환자의 주소증은 좌측 반신 마비이다. 2012년 10월 29일 발병하였으며, 대구 OO병원에서 목동 OOOO병원, OO병원으로 옮겨왔다. 환자는 평소 오른손잡이였으며, 농사일을 하는 분이다. 가족력과 종교는 특이사항이 없다. 환자는 빨...
