소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 건강보험 제도
2.1. 건강보험제도의 의의
2.2. 건강보험의 특성 및 기능
2.3. 건강보험 정책 결정 기구
3. 보험심사청구자의 업무
3.1. 진료비 심사청구
3.2. 심사기준관리 및 교육
3.3. 외부기관 협조
3.4. 수가 관리
3.5. 민원 처리
4. 진료비 지불제도
4.1. 행위별 수가제
4.2. 포괄수가제
4.3. 기타 지불제도
5. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
6. 진료비 본인일부부담제도
6.1. 건강보험
6.2. 의료급여
7. 보험심사간호사의 역할
7.1. 의료이용도관리와 사례관리
7.2. 재정분석가
7.3. 조정자
8. 보험심사간호사의 자격 및 역량
9. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
최근 건강 문제에 대한 관심도가 높아지고 보건의료 서비스 요구도, 건강 문제의 변화에 따라 자가 건강관리능력 향상을 위한 건강증진 및 보호와 같은 지역사회간호의 중요성이 더욱 증대되고 있다. 우리나라 지역사회간호사는 여러 기관에서 건강 문제가 있는 대상자에게 건강에 긍정적인 영향을 미치는 교육과 직접 간호 서비스를 제공하고, 건강관리 프로그램 개발뿐만 아니라 정책 개발 등 다양한 역할을 수행하고 있다. 이와 같은 역할들은 보건의료에 대한 사회적 수요의 증가에 대처해보려는 사회노력의 표현이라고도 볼 수 있다. 과거에 건강 문제와 관련된 사회적 수요는 대상자의 문제를 진단하고 치료를 중심으로 하는 의료에 대한 요구였고 이는 의사라는 직종에 의해서 의사를 중심으로 수행되었다. 그러나 사회의 발전으로 사회적 건강요구의 내용이 점차 다양해지면서 전통적인 의료의 틀 안에서는 해결하기가 어렵게 되었다. 의료요구의 증대에 대처하는 공급의 측면에서 문제가 생겼고, 이는 소극적으로는 사회가 발전할 수 있도록 국민의 건강을 유지, 증진하기 위한 인적 자원을 확보하는 문제이며, 적극적으로는 보았을 때는 건강에 대한 인간의 기본권을 실현하는 복지사회와 관련되는 문제이다.
2. 건강보험 제도
2.1. 건강보험제도의 의의
건강보험제도의 의의는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다."
2.2. 건강보험의 특성 및 기능
건강보험의 특성 및 기능은 다음과 같다.
건강보험은 강제가입, 1년 단위 단기보험, 부담능력별 차등부담, 균등한 보험급여, 보험료 강제징수, 책임주체가 국가인 특성을 가지고 있다. 이러한 특성을 통해 건강보험제도는 사회 연대성, 비용부담의 형평성, 보험급여의 적절성, 위험부담기능, 소득재분배 기능 등의 다양한 기능을 수행한다.
건강보험제도의 목적은 질병이나 부상으로 인해 발생하는 과도한 의료비 부담을 해결하여 국민의 의료 접근성을 높이고, 국민 보건 향상과 사회보장 증진에 기여하는 것이다. 이를 통해 의료비 문제 해결, 건강과 가계 보호, 사회연대 강화, 사회통합 도모 등의 기능을 수행한다.
이와 같이 건강보험제도는 국민의 건강권 보장과 의료 보장을 위한 중요한 사회보장제도로써 국민의 건강과 삶의 질 향상에 기여하고 있다.
2.3. 건강보험 정책 결정 기구
건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의, 의결하기 위한 보건복지부 장관의 자문 및 의결기구이다."건강보험의 주요 결정은 모두 건정심 의결을 받도록 건강보험법에 명시되어 있다."
3. 보험심사청구자의 업무
3.1. 진료비 심사청구
보험심사청구자의 주요 업무 중 '진료비 심사청구'는 다음과 같다.
요양기관에서 제공한 의료 서비스에 대한 비용을 건강보험공단에 청구하고, 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 적정성을 인정받는 과정이다. 건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사 결과를 토대로 요양급여 비용을 지급하게 된다.
보험심사청구자는 요양기관에서 청구한 진료비 내역을 검토하여 관련 법규와 기준에 맞추어 진료비 청구가 적정하게 이루어졌는지 확인한다. 이때 진료기록, 처방전, 검사결과 등 객관적인 증빙자료를 확인하여 진료비 청구의 적정성을 판단한다.
부적정한 진료비 청구가 발견되면 요양기관에 반송하거나 삭감 조치를 취한다. 또한 해당 진료 내역에 대한 설명 및 소명 자료를 요구하여 재검토 할 수 있다. 이를 통해 적정한 진료비가 청구되도록 하는 것이 진료비 심사청구 업무의 핵심이다.
나아가 보험심사청구자는 진료비 청구 과정에서 발견된 문제점을 토대로 요양기관에 교육을 실시하거나 심사기준 개선 등을 건의하는 등 진료비 청구의 적정성을 높이기 위한 노력을 기울인다.
이처럼 보험심사청구자의 진료비 심사청구 업무는 요양기관의 진료비 청구를 점검하고 조정하는 역할을 수행하여 건강보험 재정의 건전성을 유지하는데 기여한다고 할 수 있다.
3.2. 심사기준관리 및 교육
보험심사간호사의 심사기준관리 및 교육 업무는 다음과 같다.
보험심사간호사는 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 요양기관에서 제공한 진료에 대해 건강보험심사평가원이 제...
참고 자료
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[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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